TJBA - 8008641-21.2024.8.05.0150

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS E REGISTRO PÚBLICO DE LAURO DE FREITAS DECISÃO 8008641-21.2024.8.05.0150 Petição Cível Jurisdição: Lauro De Freitas Requerente: R.

B.

C.

Advogado: Diego Salvador Soares (OAB:BA42116) Requerente: Daniela Ribeiro Brasileiro E Silva Advogado: Diego Salvador Soares (OAB:BA42116) Requerido: Unimed Seguradora S/a Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1ª VARA DOS FEITOS RELATIVOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS, COMERCIAIS E REGISTRO PÚBLICO DE LAURO DE FREITAS PROCESSO Nº 8008641-21.2024.8.05.0150 AÇÃO: PETIÇÃO CÍVEL (241) ASSUNTO: [Cláusulas Abusivas] REQUERENTE: R.

B.

C., DANIELA RIBEIRO BRASILEIRO E SILVA REQUERIDO: UNIMED SEGURADORA S/A DECISÃO Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA proposta por R.

B.

C., neste ato representado por sua mãe, DANIELA RIBEIRO BRASILEIRO E SILVA, em face da SEGURADORA UNIMED S/A., qualificados na inicial.

Relata-se, resumidamente, que o menor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e está sob acompanhamento multidisciplinar desde 2022.

Em julho de 2023, a parte autora afirma que ocorreu a migração para o plano Seguros Unimed, tendo sido preservada a continuidade do tratamento na mesma clínica e com os profissionais já familiarizados com o histórico e as necessidades terapêuticas do menor.

No entanto, após essa alteração, alega que a seguradora teria recusado a autorização para prosseguir com a assistência terapêutica, com o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS.

A parte autora aponta a importância da continuação completa do tratamento, tal como era feito anteriormente, solicitando, em caráter de urgência, a autorização imediata para o tratamento de terapia ABA com assistente terapêutico, conforme prescrição médica.

A inicial acompanha documentos.

DECIDO.

Defiro a gratuidade da justiça, nos termos do art.98 e seguintes, do CPC.

A presente, adota a premissa da existência de relação de consumo, como dispõe a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Dessa forma, aplico a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, considerando o quanto previsto no CDC, que, no art. 6.º, VIII, alberga a qualidade de hipossuficiência do consumidor, em cujo conceito aquela se enquadra.

A partir da análise dos documentos, observa-se no relatório médico (id. 465976768), um histórico detalhado do menor, começando pela gestação da mãe, destacando que a criança está sob cuidados de neurologia infantil.

O diagnóstico aponta autismo e traços de TDAH, e enfatiza a importância de retomar o acompanhamento multidisciplinar, inclusive, a terapia ABA com assistente terapêutico em sala de aula, observação esta em destaque.

A ré informou que excluiu a cobertura assistencial para os procedimentos que não constem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não fornecendo cobertura para o serviço de Acompanhante Terapêutico por não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Id. 465976777).

Os métodos específicos e indicados pelo profissional da saúde destinam-se a proporcionar uma melhor qualidade de vida e desenvolvimento para indivíduos com autismo.

A respeito disso, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de forma que, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos.

Em um julgamento recente, inclusive, do (REsp 2043003), a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) rejeitou o recurso especial interposto por um plano de saúde que contestava a abrangência do tratamento multidisciplinar, destinado a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o argumento de que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde.

A função do acompanhante terapêutico é facilitar as necessidades do neurodivergente no ambiente escolar, desempenhando um papel crucial no desenvolvimento educacional e social do menor, como evidenciado pela recomendação médica.

Nesta linha, também tem sido aplicada: Agravo de Instrumento.

Plano de saúde.

Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA).

Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico, musicoterapia, equoterapia, psicomotricista.

Métodos que não se enquadram em tratamentos “alternativos”, mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais.

Coberturas devidas.

Obrigação da clínica em custear o tratamento no domicílio do infante e no ambiente escolar.

Insurgência da ré quanto ao prazo para cumprimento e quanto a multa fixada.

Impossibilidade.

Decisão que observou devidamente os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Decisão mantida.

Recurso não provido. (Agravo de Instrumento: 2045984-36.2024.8.26.0000.

Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde).

Assim, impõe-se a cobertura pela ré, do tratamento indicado ao menor, devendo o atendimento ocorrer, preferencialmente, nas clínicas credenciadas, com disponibilidade imediata de datas e profissionais, não sendo necessário, obrigatoriamente, que todos os atendimentos ocorram na mesma clínica, desde que não impliquem em excessivo deslocamento do menor.

Em caso de inexistência de clínica ou profissionais credenciados capacitados para atendimento das terapias prescritas, ou existindo, não houver disponibilidade de horários conforme a prescrição médica, deve a Operadora arcar integralmente com o pagamento em clínica particular até que disponibilizado o serviço na rede credenciada.

Havendo clínica e profissionais capacitados na rede credenciada, se optar pelo atendimento particular, o reembolso deve se dar nos termos do contrato.

Ademais, cabe destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define regras e diretrizes para que os planos de saúde mantenham a continuidade do tratamento antes autorizado, com o objetivo de proteger os direitos dos consumidores.

No caso em comento, a parte autora busca continuar com o serviço que já vinha sendo fornecido.

Isto posto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA, devendo a ré, no prazo de 05 (cinco) dias, cumprir efetivamente o tratamento proposto pelo profissional que acompanha o menor R.

B.C., conforme relatório médico (Id. 465976768), observando-se as clínicas credenciadas, inclusive, a(s) que o autor já realiza tratamento.

Em caso de descumprimento devidamente comprovado, caberá multa diária no valor de R$ 1.000,00 limitado a R$ 40.000,00.

Tratando-se de interesse que envolve pessoa incapaz, dê-se vista ao Ministério Público.

Cite-se e intime-se a parte ré para contestar o feito no prazo de 15 dias úteis, nos termos do art. 335, do CPC.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

Atribuo a esta, força de mandado/intimação/ofício/comunicado.

P.R.I.

Cumpra-se.

LAURO DE FREITAS/BA, na data da assinatura digital.

LUIZA ELIZABETH DE SENA SALES SANTOS Juíza de Direito (Documento assinado eletronicamente) C.

L.

L.

DESTINATÁRIO: Nome: UNIMED SEGURADORA S/A Endereço: (INTIMAÇÃO ATRAVÉS DE CONTATO TELEFÔNICO), .., (Contato n 0800 0166633), CENTRO, GUANAMBI - BA - CEP: 46430-000