TJBA - 8009391-04.2023.8.05.0103

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA   4ª V DOS FEITOS DE REL.

DE CONS.

CIVEIS E COMERCIAIS DE ILHEUS  Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8009391-04.2023.8.05.0103 Órgão Julgador: 4ª V DOS FEITOS DE REL.

DE CONS.

CIVEIS E COMERCIAIS DE ILHEUS AUTOR: P.

H.

M.

S.

Advogado(s): VINICIUS MISAEL PORTELA registrado(a) civilmente como VINICIUS MISAEL PORTELA (OAB:BA12612) REU: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A Advogado(s): Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE16983)   SENTENÇA   Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela c/c indenização por danos morais ajuizada por P.

H.

M.

S., menor, representado por sua genitora ELISÂNGELA ROSIMERI CURTI MARTINS, em face de SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A.

Alega o autor, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré e que, após avaliação médica, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA).

Sustenta que, segundo prescrição médica, necessita de tratamento adequado e acompanhamento de equipe multidisciplinar, baseada nas técnicas do ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, ACOMPANHAMENTO COM PSICOPEDAGOGO, ACOMPANHAMENTO COM PSICOMOTRICISTA, AVALIAÇÃO COM NEUROPSICÓLOGO.

Informa ainda a necessidade de realização dos exames de CARIÓTIPO COM BANDA G, PESQUISA DE X FRÁGIL, ECG, AVALIAÇÃO DE PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL, HEMOGRAMA COMPLETO, além de diversos outros exames laboratoriais, e o fornecimento do medicamento ARPEJO 20 MG/ML (ARIPIPRAZOL 20 MG/ML).

Afirma que, ao procurar a operadora do plano de saúde, esta se negou a custear ou reembolsar o tratamento, sob a alegação de que os procedimentos em questão não possuem cobertura contratual.

Requer, liminarmente, a realização do tratamento objeto da lide, e, no mérito, a confirmação da medida liminar e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$50.000,00.

Decisão concedendo a tutela antecipada, determinando que a ré autorize e custeie os tratamentos prescritos pelo médico assistente.

Regularmente citada, a ré apresentou contestação (ID 423211923), alegando, preliminarmente: i) impugnação à gratuidade de justiça, por ausência de comprovação de insuficiência de recursos; ii) inépcia da inicial, por pedido futuro, genérico e indeterminado; iii) ausência de interesse processual, em relação às terapias previstas no rol da ANS.

No mérito, sustenta que os métodos multidisciplinares específicos solicitados não constam no Rol da ANS e, por isso, não possuem obrigatoriedade de cobertura.

Argumenta também que não tem obrigação de custear terapias em ambiente escolar ou domiciliar, que a quantidade de horas prescritas é excessiva e que existe rede credenciada apta a fornecer o tratamento dentro dos limites contratuais.

Requereu a produção de prova técnica, consistente em parecer do NAT-JUS.

Afirma, ainda, a necessidade de observância do princípio do mutualismo e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Por fim, pugna pela inexistência de danos morais indenizáveis.

Em réplica (ID 429417229), o autor impugna integralmente os argumentos da contestação, reiterando a necessidade do tratamento conforme prescrito pelo médico assistente.

Intimadas as partes para especificação de provas, a autora dispensou dilação probatória, enquanto a ré solicitou parecer NAT-JUS. É o relatório.

Fundamento e decido.

A parte ré impugna a concessão da gratuidade de justiça ao autor, alegando ausência de comprovação de insuficiência de recursos.

Sem razão a parte ré.

O autor da ação é um menor de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, o que o enquadra na condição de pessoa com deficiência, conforme a Lei nº 12.764/2012.

Ademais, conforme entendimento do STJ no REsp 1.807.216/SP, de Relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no caso de menores, a gratuidade de justiça deve ser presumida e afastada a análise da capacidade financeira de seus genitores.

Assim, rejeito a impugnação e mantenho a gratuidade de justiça concedida ao autor.

A ré alega inépcia da inicial por entender que o pedido seria futuro, genérico e indeterminado.

Rejeito a preliminar.

Os pedidos formulados na inicial são claros e determinados, baseados na prescrição médica específica para o tratamento do autor.

Não se trata de um "cheque em branco", mas sim de pedido de cumprimento do tratamento conforme prescrição médica especializada para o caso concreto do paciente.

Ademais, considerando a natureza da doença em questão e a necessidade de tratamento continuado, é razoável o pedido de tratamento pelo tempo que for necessário, conforme avaliação médica periódica.

Isso não torna o pedido genérico ou indeterminado, mas apenas adequado à realidade da patologia.

A ré alega ausência de interesse processual em relação às terapias previstas no rol de procedimentos da ANS, argumentando que já tem obrigação de cobertura destas.

Também rejeito esta preliminar.

O interesse processual do autor resta evidenciado pela negativa de cobertura por parte da ré, conforme documentação apresentada na inicial.

O fato de a ré alegar que já tem obrigação de cobertura para determinadas terapias não afasta o interesse processual, uma vez que, na prática, houve a negativa do tratamento, motivando o ajuizamento da ação.

Superadas as questões processuais preliminares, passo a decidir o pedido de prova formulado pela ré, consistente na realização de parecer NAT-JUS para o caso (ID 431779518).

O caso em tela não demanda dilação probatória, sendo possível o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC, pois as provas documentais já produzidas são suficientes para a análise do mérito.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que, em casos como o presente, não cabe à operadora do plano de saúde discutir o procedimento indicado pelo médico assistente.

Conforme recente julgado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECUSA DE EXAME E DE TRATAMENTO PARA CÂNCER.

ABUSIVIDADE.

ACÓRDÃO CONFORME JURISPRIDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1. […]. 2.

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). […]. (AgInt no REsp n. 2.056.919/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) Outros tribunais pátrios também entendem da mesma forma: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA.

ADOLESCENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PERÍCIA MÉDICA .

DESNECESSIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Compete ao magistrado, na condição de destinatário da prova processual, indeferir as provas que julgar inúteis, desnecessárias ou protelatórias; 2 .

Sendo apresentado pela parte laudo médico, o qual atesta a condição do adolescente, despicienda se torna a realização de perícia médica; 3.

Recurso conhecido e desprovido. (TJ-AM - AI: 40038423420208040000 AM 4003842-34.2020 .8.04.0000, Relator.: Airton Luís Corrêa Gentil, Data de Julgamento: 08/04/2021, Conselho da Magistratura, Data de Publicação: 08/04/2021) Plano de saúde.

Decisão que deferiu pedido de produção de prova pericial médica.

Insurgência.

Admissibilidade .

Agravado diagnosticado com transtorno de espectro do autismo e outras comorbidades.

Expressa indicação médica para realização de tratamento multidisciplinar pelo método ABA.

Desnecessária realização de perícia médica, pois a indicação do melhor tratamento deve ser efetuada pelo médico de confiança.

Súmula nº 102, deste C .

Tribunal de Justiça.

Decisão reformada para afastar a realização de perícia médica.

Recurso provido. (TJ-SP - AI: 20191061620208260000 SP 2019106-16 .2020.8.26.0000, Relator.: Fábio Quadros, Data de Julgamento: 13/07/2020, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/07/2020) Assim, havendo prescrição médica para o tratamento do autor na forma e local indicados, não cabe à operadora questionar essa indicação técnica, tornando desnecessária qualquer produção probatória adicional sobre essa questão, inclusive a elaboração de parecer pelo NAT-JUS.

Destarte, indefiro o pedido de prova de ID 431779518 e passo ao julgamento antecipado do mérito, na forma dos artigos 355, I, e 370, parágrafo único, ambos do CPC.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento cristalizado na Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão." Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC).

Ponto central da controvérsia é a discussão sobre a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - se taxativo ou exemplificativo - e, consequentemente, a obrigatoriedade ou não de o plano de saúde cobrir procedimentos não incluídos no referido rol.

A questão foi regulada pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, acrescentando o §12 ao art. 10, com a seguinte redação: "§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde." Ao estabelecer o rol como "referência básica", a lei conferiu-lhe caráter exemplificativo, não taxativo.

Isso significa que o rol representa o mínimo de cobertura obrigatória, não impedindo que outros procedimentos, não incluídos expressamente, sejam também cobertos, desde que haja indicação médica e que se enquadrem nas diretrizes de atenção à saúde.

Ademais, a Lei nº 14.454/22 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluindo o § 13, dispondo: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico […]." No caso específico de beneficiários com Transtorno do Espectro Autista, a questão foi ainda mais especificada pela Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que incluiu o §4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Esta norma deixa claro que, no caso de pessoas com TEA, a operadora deve garantir a cobertura do método ou técnica indicados pelo médico assistente, independentemente de estar ou não expressamente previsto no rol.

No caso em análise, o autor apresentou prescrição médica específica indicando a necessidade de tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista, incluindo ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fonoaudiologia, Musicoterapia, Acompanhante Terapêutico, entre outros.

Com relação às sessões de Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, as próprias Resoluções Normativas nº 469/2021 e 541/2022 da ANS estabeleceram a cobertura ilimitada para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

Portanto, não há qualquer discussão quanto à obrigatoriedade de cobertura destas terapias.

Quanto às demais terapias e métodos específicos (ABA, Integração Sensorial, Musicoterapia e Acompanhante Terapêutico), embora a ré alegue que não constam no Rol da ANS, deve-se observar o disposto na RN nº 539/2022, que determina a cobertura do método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento de pacientes com TEA.

A prescrição médica apresentada pelo autor é clara ao indicar a necessidade desses métodos específicos para o adequado tratamento do paciente.

Não cabe à operadora do plano de saúde questionar ou limitar a prescrição feita pelo médico especialista que acompanha o paciente, substituindo o critério técnico-médico por critérios meramente administrativos ou econômicos.

A ré alega que não há obrigação de custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar, sustentando que a cobertura garantida pela Lei 9.656/98 determina o atendimento apenas nos estabelecimentos de saúde.

Entretanto, no caso específico do tratamento de pacientes com TEA, a abordagem terapêutica frequentemente exige a aplicação de técnicas nos diversos ambientes em que a criança realiza suas atividades, incluindo o ambiente escolar e domiciliar, para maior eficácia do tratamento.

O Assistente Terapêutico, em particular, tem justamente a função de aplicar técnicas terapêuticas nos ambientes naturais da criança, visando à generalização das habilidades adquiridas.

Limitar sua atuação apenas ao ambiente clínico poderia comprometer significativamente a eficácia do tratamento.

Assim, quando a prescrição médica indica especificamente a necessidade de intervenção terapêutica nos diversos ambientes frequentados pelo paciente, não se justifica a restrição de cobertura com base no local de prestação do serviço.

A ré questiona a quantidade de horas de terapia prescritas, alegando ser excessiva.

Entretanto, não apresenta qualquer evidência técnica ou científica que contradiga a prescrição médica.

A intensidade do tratamento para pacientes com TEA varia conforme a gravidade do caso, a idade do paciente e os objetivos terapêuticos específicos.

Cabe ao médico assistente, com base em sua expertise profissional e no conhecimento do caso concreto, determinar a intensidade adequada do tratamento.

Não cabe à operadora do plano de saúde ou mesmo ao Judiciário substituir o critério técnico do médico que acompanha o paciente.

Assim, na ausência de prova técnica em contrário, deve prevalecer a prescrição médica apresentada.

Quanto ao medicamento Arpejo 20 mg/ml (Aripiprazol), a ré alega que não há cobertura contratual para medicamentos de uso domiciliar, com base no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

De fato, o dispositivo legal mencionado exclui da cobertura obrigatória "o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12".

Entretanto, quando o medicamento é essencial para o tratamento de doença coberta pelo plano e sua negativa pode comprometer a eficácia do tratamento prescrito, tem-se por abusiva a negativa de cobertura, à luz do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

No caso em análise, o medicamento Aripiprazol foi prescrito como parte integrante do tratamento para o TEA, sendo essencial para o controle de sintomas comportamentais que, se não tratados adequadamente, podem comprometer o resultado das demais intervenções terapêuticas.

Assim, considerando a natureza da patologia e a essencialidade do medicamento para o tratamento global do paciente, entendo que deve ser garantida sua cobertura.

Por fim, quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que a negativa indevida de cobertura para tratamento de saúde essencial, especialmente em se tratando de paciente menor de idade com diagnóstico de TEA, causa angústia e sofrimento que extrapolam o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano.

Ressalto que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada constitui comportamento abusivo, ensejando indenização por dano moral.

No caso em análise, a negativa de cobertura para tratamento essencial à saúde do autor, obrigando sua família a recorrer ao Judiciário para garantir o acesso ao tratamento prescrito, causou sofrimento que merece ser compensado.

Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser considerados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, as circunstâncias do caso concreto, a condição econômica das partes, bem como o caráter compensatório e pedagógico da indenização.

Considerando esses parâmetros, entendo como razoável a fixação da indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), quantia que se mostra adequada para compensar o sofrimento experimentado, sem resultar em enriquecimento indevido, além de servir como desestímulo à reiteração da conduta.

Diante do exposto, REJEITO as preliminares e impugnações suscitadas pela ré e, no mérito, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONFIRMAR a tutela antecipada concedida e DETERMINAR que a ré AUTORIZE e CUSTEIE, sem limitação de sessões, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente do autor, incluindo psicólogo ABA (2x na semana), fonoaudiólogo com ABA (2x na semana), terapia ocupacional com integração sensorial (2x na semana), psicomotricista (2x na semana), acompanhamento com psicopedagogo (3x na semana), acompanhamento com supervisor ABA (3x na semana); terapia ABA (30h semanais) e acompanhamento com auxiliar terapêutico (5x na semana), pelo tempo que se fizer necessário, conforme indicação médica; b) DETERMINAR que a ré AUTORIZE e CUSTEIE as consultas e os exames prescritos pelo médico assistente, incluindo avaliação com neuropsicólogo com psicometria, audiometria tonal e vocal, imitanciometria, bera; cariótipo com banda G, pesquisa de X frágil; ECG; avaliação de processamento auditivo central; hemograma completo, ureia, creatinina, acido úrico, TGO, TGP, GGT, colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos, ferro, ferritina glicemia de jejum hemoglobina glicada NA, K, CA, MG, ZN, CU, vit B12, vit D, proteínas total e frações, TSH, TAL, prolactina, testosterona livre e total, anti-TPO, SDHEA, bilirrubina total e frações sumario de urina, parasitológico de fezes 3 amostra com lamina para giárdia e ameba; c) DETERMINAR que a ré FORNEÇA o medicamento Arpejo 20 mg/ml (Aripiprazol 20 mg/ml), conforme prescrição médica; d) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária, desde a data do arbitramento, e os juros simples de mora desde a data da citação, observando-se, respectivamente, (i) o INPC e os juros de 1% ao mês, para as parcelas vencidas até 31 de agosto de 2024, e (ii) o IPCA e a taxa SELIC, deduzido o IPCA, para as parcelas vencidas a partir de 1º de setembro de 2024, conforme Lei nº 14.905/2024.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, considerando o elevado grau de zelo, a relevância e a complexidade da matéria discutida e o longo tempo exigido para a prestação do serviço nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Com isso, julgo extinto o processo, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Certificado o trânsito em julgado, intimem-se as partes para manifestação no prazo de 15 dias e, havendo pedido de cumprimento de sentença, altere-se a classe processual e promova-se conclusão.

Caso contrário, arquive-se, observadas as cautelas legais.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Ilhéus (BA), data do sistema.

ANTONIO LOPES FILHO   JUIZ DE DIREITO  

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 4ª V DOS FEITOS DE REL.

DE CONS.

CIVEIS E COMERCIAIS DE ILHEUS ATO ORDINATÓRIO 8009391-04.2023.8.05.0103 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Ilhéus Autor: P.

H.

M.

S.

Advogado: Vinicius Misael Portela (OAB:BA12612) Reu: Sul America Servicos De Saude S/a Ato Ordinatório: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Ilhéus 4ª Vara de Feitos de Relação de Consumo Cíveis e Comerciais Av.

Osvaldo Cruz, s/n, Fórum Epaminondas Berbert de Castro, Cidade Nova - CEP 45652-130, Fone: 73 3234-3462, Ilhéus-BA ATO ORDINATÓRIO Processo nº: 8009391-04.2023.8.05.0103 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Fornecimento de medicamentos] Autor (a): P.

H.

M.

S.

Réu: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A Conforme provimento 06/2016, da Corregedoria Geral de Justiça, pratiquei o ato processual abaixo: Intimem-se as partes que foi designada audiência virtual de CONCILIAÇÃO, a realizar-se por videoconferência, no dia 13/12/2023, às 10:00 h, na sala de audiência virtual do CEJUSC.

Seguem informações para ingresso na sala de audiência virtual: Ilhéus - CEJUSC Caso o participante utilize um computador, a orientação é utilizar o navegador Google Chrome e o endereço: https://call.lifesizecloud.com/9286755 Caso o participante utilize celular/tablet ou app desktop, a extensão a ser utilizada é : 9286755.

Ilhéus - BA, 13 de novembro de 2023.

Catiussa Cunha Vigne Andrade Técnica Judiciária Autorizada