TJBA - 8000229-10.2024.8.05.0245

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 1º Julgador da 6ª Turma Recursal DECISÃO 8000229-10.2024.8.05.0245 Recurso Inominado Cível Jurisdição: Turmas Recursais Recorrente: Amil Assistencia Medica Internacional S.a.

Advogado: Antonio De Moraes Dourado Neto (OAB:PE23255-A) Advogado: Paulo Roberto Vigna (OAB:SP173477-A) Representante: Amil Assistencia Medica Internacional S.a.

Recorrido: Eduardo Batista De Miranda Advogado: Gilbervanio Fabricio Do Nascimento Paixao (OAB:BA51308-A) Advogado: Bruno De Araujo Castro (OAB:BA49524-A) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 6ª Turma Recursal Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL n. 8000229-10.2024.8.05.0245 Órgão Julgador: 6ª Turma Recursal RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO (OAB:PE23255-A), PAULO ROBERTO VIGNA (OAB:SP173477-A) RECORRIDO: EDUARDO BATISTA DE MIRANDA Advogado(s): GILBERVANIO FABRICIO DO NASCIMENTO PAIXAO (OAB:BA51308-A), BRUNO DE ARAUJO CASTRO (OAB:BA49524-A) DECISÃO RECURSO INOMINADO.

JUIZADOS ESPECIAIS.

DECISÃO MONOCRÁTICA.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE AÇÃO.

REEMBOLSO.

ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA.

ACIONADA QUE INFORMA REDE CREDENCIADA EM CIDADE DIVERSA DO DOMICÍLIO DO AUTOR.

INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL DE RESIDÊNCIA.

REEMBOLSO DEVIDO.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

ENTENDIMENTO DO STJ.

AGINT NO ARESP N. 2.176.046/MG.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

STJ - AGINT NO ARESP: 2083773 MS 2022/0064317-0.

CONDUTA ABUSIVA DA CIONADA EM NÃO REALIZAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS.

DESVIO PRODUTIVO.

SÚMULA Nº 30 DA TURMA DE UNIFORMIZAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA DAS TURMAS RECURSAIS DO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de recurso interposto pela parte ré (ID 71383625) em face da r. sentença prolatada nos autos do processo em epígrafe.

Em síntese, a parte autora ingressou com a presente relatando que é beneficiária do plano de saúde da parte autora, que em virtude da ausência de rede credenciada no município em que reside e nas cidades circunvizinhas (vale do São Francisco), foi realizado atendimento em clínica particular em Petrolina/PE.

Requer reembolso dos valores despendidos e indenização por danos morais.

O Juízo a quo em sentença julgou parcialmente procedente o pleito autoral.

Contrarrazões foram apresentadas. (ID 71383646) É o breve relatório, ainda que dispensado pelo artigo 38 da Lei Nº 9.099/95 e Enunciado nº 162 do FONAJE.

Salvador, data registrada no sistema.

DECIDO Conheço do recurso, porquanto preenchidos os pressupostos de admissibilidade.

A Resolução nº 02, de 10 de fevereiro de 2021, que instituiu o Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado da Bahia e da Turma de Uniformização da Jurisprudência, estabeleceu a competência do relator para julgar monocraticamente matérias com entendimento sedimentado em súmula ou jurisprudência dominante da Turma Estadual de Uniformização de Jurisprudência; do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia; ou dos Tribunais Superiores Preceituam os ENUNCIADO 102 e 103 do FONAJE: “O relator, nas Turmas Recursais Cíveis, em decisão monocrática, poderá negar seguimento a recurso manifestamente inadmissível, improcedente, prejudicado ou em desacordo com Súmula ou jurisprudência dominante das Turmas Recursais ou da Turma de Uniformização ou ainda de Tribunal Superior, cabendo recurso interno para a Turma Recursal, no prazo de cinco dias “(Alterado no XXXVI Encontro – Belém/PA); "O relator, nas Turmas Recursais Cíveis, em decisão monocrática, poderá dar provimento a recurso se a decisão estiver em manifesto confronto com Súmula do Tribunal Superior ou Jurisprudência dominante do próprio juizado, cabendo recurso interno para a Turma Recursal, no prazo de 5 dias (alterado no XXXVI Encontro – Belém/PA)." Ademais, a matéria já se encontra sedimentada amplamente no âmbito desta 6ª Turma Recursal, como pode se verificar dos precedentes solidificados quando do julgamento dos seguintes processos: 8003875-92.2023.8.05.0138 Sem preliminares.

Passo ao mérito.

No mérito, o inconformismo da recorrente merece prosperar parcialmente.

A controvérsia cinge em verificar se a parte autora faz jus ao reembolso das despesas médicas realizadas em estabelecimento não credenciado pelo plano de saúde contratado.

O Superior Tribunal de Justiça entende que o custeio de despesas médico hospitalares realizadas pelo beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada somente é devido em situações excepcionais, tais como nas hipóteses de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

A propósito, colaciona-se o julgado: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO APENAS EM CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. (...) (AgInt no AREsp n. 2.176.046/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) No caso em tela, verifico que a acionada sustenta que não houve negativa de atendimento ao beneficiário, sendo o reembolso efetuado dentro do plano contratado.

Observa-se dos autos, todavia, que o local de atendimento é em cidade diversa do domicílio do autor, obstaculizando o próprio atendimento à parte autora.

Assim, resta comprovado a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, aplicando, assim, a situação excepcional nos termos do entendimento do STJ para o custeio das despesas médico-hospitalares.

Quanto ao reembolso parcial das despesas, conforme tabela do plano de saúde, este justifica-se apenas quando existirem prestadores de serviço credenciados ao plano no local e o beneficiário, livre e espontaneamente, optar por realizar o procedimento em hospital ou prestador não credenciado, ou utilizar-se de cobertura não prevista no contrato.

Ocorre, todavia, conforme alhures mencionado, que estas não foram as situações tratadas nos presentes autos, justificando, assim, o pagamento integral das despesas.

Nesse sentido, entendimento do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"(EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."3.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 4.

Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que" o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 5.

No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 6.

Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022. 7.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 8.

Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede credenciada. 9.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2083773 MS 2022/0064317-0, Data de Julgamento: 13/02/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/02/2023) (grifo nosso) No que concerne à indenização por danos morais, entendo que a recusa indevida do plano de saúde em efetuar o reembolso integral das despesas médicas, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade, sendo, portanto, devida a referida indenização.

Outrossim, há de se aplicar, ainda, a teoria do Desvio Produtivo na medida em que o consumidor não obteve êxito na tentativa administrativa de solução do problema (ID 71381710), vendo-se compelido a desperdiçar o seu valioso tempo e a desviar as suas custosas competências – de atividades como o trabalho, o estudo, o descanso, o lazer – para tentar resolver o problema de consumo, que o fornecedor tem o dever de não causar, havendo com isso violação aos princípios da confiança e da boa-fé objetiva que norteiam as relações de consumo.

Nesse sentido, súmula nº 30 da Turma de Uniformização de Jurisprudência das Turmas Recursais do Poder Judiciário do Estado da Bahia, supramencionada.

Súmula nº 30 - A usurpação do tempo do consumidor na tentativa de solucionar, extrajudicialmente, problema a que não deu causa, pode caracterizar, a depender das circunstâncias do caso concreto, o denominado “desvio produtivo”, do que decorre o dever de indenizar pelo dano causado.

No tocante ao quantum indenizatório, o Juiz deve observar aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se afastando, ainda, do caráter punitivo-pedagógico da condenação, considerando a capacidade econômica das partes, a gravidade, natureza e repercussão da ofensa, o grau do dolo ou da culpa do responsável, de forma que a sua fixação sirva para desestimular a conduta lesiva do Acionado, e ao mesmo tempo, não gere enriquecimento sem causa ao consumidor.

Assim, tendo em conta tais circunstâncias, tenho que o valor fixado na sentença guerreada não foi razoável e adequado, afigurando-se necessária sua redução para o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Pelas razões expostas e tudo mais constante dos autos, julgo no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INOMINADO DA PARTE ACIONADA, para reformar a sentença vergastada no sentido de reduzir a indenização por danos morais para o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais); mantenho o comando sentencial em seus demais termos.

Sem custas e honorários advocatícios em razão do resultado.

Salvador, data registrada no sistema.

Sandra Sousa do Nascimento Moreno Juíza Relatora em Substituição