TJBA - 8040869-14.2024.8.05.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Des.

Renato Ribeiro Marques da Costa EMENTA 8040869-14.2024.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Sul America Companhia De Seguro Saude Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB:PE29650-A) Agravado: Epaminondas Felicio Matos Advogado: Isis Barreto Fedulo Franco (OAB:BA53973-A) Ementa: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8040869-14.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: EPAMINONDAS FELICIO MATOS Advogado(s):ISIS BARRETO FEDULO FRANCO ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

I.

Caso em exame 1.

Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão de primeiro grau que deferiu tutela de urgência em favor do Agravado, determinando que a Ré autorizasse e custeasse o procedimento de vertebroplastia de corpo vertebral, incluindo todos os materiais e honorários médicos, sob pena de multa diária.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência antecipada (art. 300 do CPC), notadamente, para que o plano de saúde arque com os custos do procedimento indicado pelo médico assistente da parte autora.

III.

Razões de decidir 3.

Com base no art. 300 do CPC/2015 e no relatório médico que atesta a urgência do procedimento, restam demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde do Agravado, confirmando a necessidade de cobertura do procedimento solicitado. 4.

A respeito do fornecimento de materiais de marca específica, a Resolução CFM n.º 2.318/2022 determina que o médico assistente deve indicar pelo menos três marcas alternativas, salvo justificativa para marca exclusiva.

Diante da ausência de prova da indispensabilidade das marcas indicadas, o recurso deve ser provido neste ponto. 5.

No tocante à multa, mantêm-se os parâmetros fixados na origem, nos termos do art. 297 do CPC/2015, para assegurar o cumprimento da obrigação imposta sem ensejar enriquecimento sem causa.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Recurso parcialmente provido.

Determina-se que o médico assistente indique três marcas alternativas de produtos para o procedimento.

Mantêm-se os demais termos da decisão agravada.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde deve arcar com o custeio de procedimentos de urgência indicados pelo médico assistente, inclusive fora da rede credenciada, se não comprovar a disponibilidade imediata de profissional na rede. 2.

A escolha do material deve seguir o previsto na Resolução CFM n.º 2.318/2022, com a indicação de três marcas alternativas.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 300 e 297; Resolução CFM n.º 2.318/2022, arts. 4º e 8º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp nº 2.030.078/MS, Rel.

Min.

Francisco Falcão, Segunda Turma, j. 28.11.2022; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n.º 8040869-14.2024.8.05.0000, tendo como Agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e Agravado EPAMINONDAS FELICIO MATOS.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE DES.

RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA RM04

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Desa.

Márcia Borges Faria DECISÃO 8040869-14.2024.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Sul America Companhia De Seguro Saude Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB:PE29650-A) Agravado: Epaminondas Felicio Matos Advogado: Isis Barreto Fedulo Franco (OAB:BA53973-A) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8040869-14.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA (OAB:PE29650-A) AGRAVADO: EPAMINONDAS FELICIO MATOS Advogado(s): ISIS BARRETO FEDULO FRANCO (OAB:BA53973-A) DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto em face da decisão prolatada pelo Juízo da 7ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Feira de Santana que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de nº 8012362-94.2024.8.05.00801, ajuizada por Epaminondas Felício Matos, em face da Sul América Companhia de Seguro Saúde, ora Agravante, deferiu o pedido liminar, nos seguintes termos: […] Isto posto, DEFIRO TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a requerida autorize e custeie, no prazo de até 72 horas após a intimação acerca da presente decisão, a realização do procedimento de VERTEBOPLASTIA DE CORPO VERTEBRAL, conforme prescrição médica, incluindo todos os materiais, drogas e honorários da equipe médica necessários ao sucesso do procedimento, sob pena de incorrer em multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de atraso verificado, limitado a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).” Em suas razões, alega o Agravante que a decisão, ora agravada, deixou de observar os documentos anexados aos autos, imputando uma obrigação ilegal a agravante, o que faz necessário, “...no presente caso, o acolhimento de efeito suspensivo ao presente agravo, diante do risco sério de irreversibilidade da decisão concedida e de grave e irreparável danos ao patrimônio da seguradora.” (grifos originais) Esclarece que, “Em rápida análise aos autos, verifica-se que o procedimento requerido pelo demandante não é coberto pela apólice de seguro em tela, de modo que não há que se falar no custeio por parte desta Seguradora, não merecendo deferimento liminar do pleito.” Pontua, “que ao contrário do alegado, em momento algum ocorreu procrastinação em sede administrativa.

O que ocorreu foi que diante de algumas divergências médicas, EM QUE PESE A PERTINÊNCIA DE ALGUNS PROCEDIMENTO/MATERIAIS SOLICITADOS, o caso foi submetido a uma análise técnica, através de uma junta médica.” Afirma que a demandada não pretende escolher qual o tratamento a parte realizará, ressaltando que a discussão é qual o material será realizado no tratamento indicado pelo médico que assiste a segurada, uma vez que, tanto as marcas dos materiais utilizados pelos planos, quanto às requeridas, são capazes de tratar sua enfermidade.

Sustenta que, “...o STJ reconheceu, inclusive em decisão recente e bastante esclarecedora, que em caso como o presente, deve a cobertura securitária, mesmo quando imposta por decisão judicial, se limita ao custeio do produto de menor custo, assumindo o interessado a diferença entre este valor e marca específica mais cara.” Aduz que, “O próprio entendimento do STJ a respeito da natureza taxativa do rol de procedimentos de cobertura contratual obrigatória estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é extremamente positivo para a preservação do mutualismo indispensável à proteção do sistema de saúde e, consequentemente, dos consumidores de planos de saúde, visto que o contrato desta natureza depende do equilíbrio econômico-financeiro para sua sustentação.” Assegura que diante do elevado valor da divergência de materiais identificada na solicitação médica, que é especialmente relevante para justificar a imprescindibilidade de perícia ora requerida.

Requer “...A imediata concessão de EFEITO SUSPENSIVO, a fim de suspender em face da agravante os efeitos da decisão vergastada tendo em vista a relevância da fundamentação esposada e o risco que representa a decisão para a agravante.”. É o breve relato.

DECIDO.

Tempestivo e presentes os demais requisitos de admissibilidade, conheço, por ora, do recurso.

De acordo com o artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, não sendo uma das hipóteses de inadmissão ou de negativa imediata de provimento do agravo de instrumento, deverá o Relator apreciar o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso ou de antecipação da tutela recursal formulado pelo Recorrente, in litteris: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Dispõe o parágrafo único do artigo 995 do mesmo diploma legal, que a decisão recorrida poderá ser suspensa, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Acerca do efeito suspensivo do agravo de instrumento, DANIEL AMORIM ASSUMPÇÃO NEVES leciona: O efeito suspensivo caberá sempre que a decisão impugnada tiver conteúdo positivo, ou seja, ser uma decisão que concede, acolhe, defere alguma espécie de tutela.

Nesse caso, a decisão positiva gera efeitos práticos, sendo permitido ao agravante pedir que tais efeitos sejam suspensos até o julgamento do agravo de instrumento.

Tratando-se de efeito suspensivo ope judicis (impróprio), não basta o mero pedido do agravante, sendo indispensável o preenchimento dos requisitos previstos pelo art. 995, parágrafo único do Novo CPC: probabilidade de provimento do recurso, ou seja, a aparência de razão do agravante, e o perigo de risco de dano grave, de difícil reparação, demonstrada sempre que o agravante convencer o relator de que a espera do julgamento do agravo de instrumento poderá gerar o perecimento de seu direito. (in Novo Código de Processo Civil Comentado, Salvador: Jus Podvim, 2016, p. 1702).

Na hipótese, em análise superficial, própria do momento, não vislumbro a coexistência dos requisitos exigidos para a suspensão total do decisum.

Vejamos.

Extrai-se do relatório médico acostado aos autos originários (ID 445004205) que o Autor/Agravado, beneficiário do plano de saúde Réu/Agravante, “...

Paciente Epaminondas Felício Matos, idoso, portador de fibrose pulmonar dependente de 02 (home care), iam prévio (2017/2020), ic co FE reduzida, DAC crônica, HAS, dm tipo 2 extabagista, sofreu queda da própria altura com fratura da L1, com queda de muro posterior.

Vem referindo dor local associado a dificuldade em deambular e tremor nos MMII.

RN DE CRÂNIO: Observa-se moderada redução de altura e edema do osso medular do corpo e pedículos de L-1, com leve protrusão da parede óssea posterior do referido corpo vertebral para o interior do canal vertebral, sem causar compressão nervosa.” NECESSITA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA DE VERTEBROPLASTIA DE CORPO VERTEBRAL.

CÓDIGOS: VERTEBROPLASTIA – 32130878.

SOLICITO A LIBERAÇÃO DOS MATERIAIS DESCRITOS ABAIXO: 01 – KIT VERTEBROPLASTIA MACON 02 UNIDADES 02 – CIMENTO CRAMAXX COM ANTIBÍOTICO 02 UNIDADES 03 – HEMOSTÁTICO 01 UNIDADE 04 – PINÇA BIPOLAR + CABO 01 UNIDADE “ Destaca, por fim, o citado relatório que “..NECESSITA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA DE VERTEBROPLASTIA DE CORPO VERTEBRAL.

CÓDIGOS: VERTEBROPLASTIA – 32130878.

SOLICITO A LIBERAÇÃO DOS MATERIAIS DESCRITOS ABAIXO: 01 – KIT VERTEBROPLASTIA MACON 02 UNIDADES;02 – CIMENTO CRAMAXX COM ANTIBÍOTICO 02 UNIDADES; 03 – HEMOSTÁTICO 01 UNIDADE; 04 – PINÇA BIPOLAR + CABO 01 UNIDADE .” Vale ressaltar que a necessidade do procedimento escolhido foi justificada pelo médico assistente, diante da urgência no tratamento em razão da grave situação clínica da Agravada, consoante exposto no multicitado relatório médico.

Não obstante a solicitação médica, a Agravante não autorizou os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, consoante parecer de sua auditoria médica, encartado na peça inaugural do presente recurso (id 445004206).

Pois bem, a finalidade do plano de saúde é assegurar ao consumidor o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a sua saúde, tendo como finalidade primordial a preservação da vida e do bem-estar do mesmo.

Cumpre anotar que, com a nova Lei 14.454/2022, restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve ser utilizado apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde, prevalecendo, assim, a posição majoritária dos nossos tribunais pátrios de que o rol da ANS é exemplificativo, contemplando as coberturas mínimas obrigatórias, sem, contudo, excluir procedimentos/tratamentos que nele não estejam expressamente pre

vistos.

Portanto, há verossimilhança na tese da parte autora/recorrida de que seria indevida a negativa de autorização pela operadora do plano de saúde, sobretudo porque “A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura”. (STJ, AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel.

Min.

Marco Buzzi, Quarta Turma, Julgado em 17/12/2015, DJe de 03/02/2016).

O médico é o profissional habilitado para indicar o tratamento adequado para cada tipo de moléstia e não o plano de saúde.

Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.

POSSIBILIDADE.

INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.

CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA COBERTA.

SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.

FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA.

DESCARACTERIZAÇÃO.

MELHORIA DA SAÚDE.

COMBATE ÀS COMORBIDADES.

NECESSIDADE.

DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. [...] 8.

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9.

Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. [...] 12.

Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1645762/BA, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017) (grifei) Assim, havendo previsão de cobertura para procedimento em questão, não cabe ao plano de saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente com base na alegação de ausência de cobertura contratual ou de previsão no rol da ANS, sob pena de desnaturar o próprio contrato de assistência à saúde.

Registre-se que o envio da demanda ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário – NATJUS não é obrigatório, podendo o magistrado, diante dos elementos apresentados, decidir, de plano, acerca do pedido liminar.

Outrossim, sujeitar o pedido de tutela de urgência à realização prévia de perícia médica, em tese, esvazia o seu conteúdo, posto que tal medida ocorrerá, se necessário, apenas na fase instrutória.

Noutro vértice, evidente o periculum in mora, na medida em que a eventual demora na realização do tratamento trará prejuízo para a saúde da parte, que é portador de “fibrose pulmonar dependente de 02 (hom care)” e se encontra acometida de dores, com prejuízo a qualidade de vida, repercutindo na mobilidade, inclusive ao tentar se deitar para dormir.

Assim, presentes o fumus boni iuris e o periculum in mora, requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, o deferimento do pleito, a priori, não carece de reforma, estando ausente a probabilidade do provimento recursal.

De mais a mais, inexiste qualquer risco de que a decisão agravada venha a ocasionar dano irreversível para a Agravante que, obtendo êxito na demanda, possui meios para ser ressarcida.

Contudo, no tocante à irresignação recursal quanto à impossibilidade de escolha de uma única marca do material pelo médico que acompanha o paciente, verifico que assiste razão à Seguradora de Saúde.

De fato, como bem pontuou o agravante, “...o que se discute aqui é qual o material irá ser realizado no tratamento indicado pelo médico que lhe assiste, pois tanto as marcas dos materiais autorizados pelo plano, quanto as marcas requeridas pela parte segurada são capazes de tratar sua enfermidade.

A parte autora, todavia, deseja marca específica.” Dessa forma, é dever do médico que acompanha a paciente determinar as características (tipo, matéria-prima) das órteses, próteses e materiais implantáveis, que serão utilizados no tratamento do paciente, não sendo razoável, como prescrito no relatório médico de id 445004205, dos autos principais, a indicação de apenas um fornecedor ou uma determinada marca comercial.

Dessa forma, deve o médico que assiste a parte segurada, justificar clinicamente a sua indicação, oferecendo, no mínimo, 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, regularizadas junto à ANVISA, que sejam compatíveis com o tratamento do paciente.

Nesse sentido: Apelação.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

Aneurisma da aorta abdominal infrarrenal.

Cirurgia pelo método endovascular.

Negativa da cobertura de materiais.

Sentença de procedência.

Preliminar de cerceamento de defesa afastada.

Prova pericial desnecessária.

Mérito.

Abusividade na conduta da requerida.

Cabe ao médico que assiste o autor decidir acerca da melhor técnica ou procedimento indicado para cada caso, bem como os materiais que devam ser utilizados no procedimento.

Negativa no custeio de vários dos materiais indicados que inviabilizaria a realização do ato cirúrgico, desvirtuando o próprio objetivo do contrato entre as partes.

Indicação de materiais de marca comercial específica.

Descabimento.

Inteligência do artigo 4º da Resolução CFM 2.318/2022.

Necessidade de indicação de ao menos três marcas, nos termos da RN 424/2017 ANS.

Possibilidade de substituição dos materiais por outras marcas, desde possuam a mesma qualidade daqueles indicadas pelo médico assistente, com a devida comprovação.

Danos morais.

Cabimento.

Negativa da operadora de saúde que causou angústia e preocupação ao autor, pessoa idosa, com risco de morte.

Situação que superou o mero arrependimento.

Recurso provido em parte. (TJ-SP - Apelação Cível: 1014315-81.2023.8.26.0625 Taubaté, Relator: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 23/05/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/05/2024) No que tange à multa diária, sua imposição somente terá eficácia na hipótese de descumprimento da decisão judicial, sem provocar qualquer violação a direito do Agravante.

A multa diária, destaque-se, é típica coerção indireta prevista no ordenamento jurídico pátrio, à disposição do julgador como instrumento de efetividade do provimento judicial, que deve arbitrá-la para impedir conduta indesejada ou obter a adequada para a entrega da tutela jurisdicional atual ou provável. É fixada com a finalidade precípua de obtenção do resultado almejado e não de ser executada para proporcionar enriquecimento, salvo se houver o descumprimento voluntário, situação que se pretende evitar.

Ademais, a qualquer tempo, o juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda, caso verifique que a mesma se tornou excessiva (artigo 537, § 1º, I, do CPC).

Sendo assim, e sem que esta decisão vincule o meu entendimento acerca do mérito recursal, e, ainda, não sendo inviável a hipótese de chegar a conclusão diversa após criteriosa e aprofundada análise, com os demais elementos que virão aos autos no momento próprio, imperativa é a atribuição parcial do efeito suspensivo ao recurso, até decisão ulterior desta Corte.

Nestes termos, DEFIRO PARCIALMENTE O EFEITO SUSPENSIVO POSTULADO PARA O RECURSO, tão somente para o fim de determinar que o médico assistente da segurada indique, com a maior brevidade possível, pelo menos, 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, que sejam compatíveis com o tratamento do paciente, e possuam a mesma qualidade daqueles indicados, sendo mantido os demais termos da decisão agravada.

Intime-se o Agravado para contrarrazoar, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, II, do CPC).

Publique-se.

Cumpra-se.

Salvador, 28 de junho de 2024.

ADRIANA SALES BRAGA Juíza Substituta de Segundo Grau – Relatora