TJBA - 8001123-87.2025.8.05.0200

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA   V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE POJUCA  Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8001123-87.2025.8.05.0200 Órgão Julgador: V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE POJUCA AUTOR: SUELI ALVES DE SOUZA Advogado(s): FERNANDA CARVALHO BONIFACIO (OAB:BA50177), FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA (OAB:BA51936) REU: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA Advogado(s):     DECISÃO Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais proposta por SUELI ALVES DE SOUZA em face de AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA (Gama), pelas razões fáticas e jurídicas dispostas na exordial.

Na petição inicial, aduz a parte autora: A Autora é beneficiária do plano de saúde operado pela Ré, estando regularmente vinculada à operadora AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA, conforme comprovam a carteirinha do plano de saúde e demais documentos anexos.

Nos últimos meses, a Autora passou a apresentar quadro clínico grave e progressivo de dor lombar irradiada para os membros inferiores, com parestesias, claudicação, limitação funcional e incapacidade parcial para o trabalho, situação que a levou a buscar acompanhamento médico especializado.

Conforme relatórios médicos anexos, a paciente foi submetida a tratamento conservador, incluindo uso de medicações analgésicas e opioides, fisioterapia e acompanhamento clínico contínuo, sem resposta satisfatória.

Ou seja, a Autora possui 44 anos de idade e se vê com grave problema na coluna lombar, precisando conviver com fortes e insuportáveis dores, assim como irradiação da dor para membros inferiores, como pernas e pés, impossibilitando de permanecer sentada, deitada e em pé, andar longas distancias e realizar rotação de tronco, o que causa limitações em sua rotina para coisas simples, como tomar banho, lavar a louça e ir ao supermercado, assim como executar sua atividade profissional, eis que é porteira, então precisa levantar e andar com frequência.

Diante da persistência do quadro de dor crônica incapacitante, foi realizada ressonância magnética da coluna lombossacra, que evidenciou alterações degenerativas importantes, como discopatia, artrose facetária, compressões foraminais em L4-L5 e L5-S1 e estenose, o que justifica plenamente o quadro clínico relatado.

Após análise clínica e dos exames de imagem, o médico assistente indicou, como conduta terapêutica necessária, a realização de procedimento intervencionista de infiltração facetária e foraminal bilateral de L3 a S1, com o objetivo de promover alívio da dor e melhora funcional.

O procedimento foi devidamente codificado sob o número 40813363 - infiltração foraminal e facetária, e acompanhado da solicitação específica de OPME compatível com a técnica utilizada, consistindo em kit de cânulas sonovisíveis com bisel trifacetado, ponta 'J', isolamento siliconado, extensor articulável e seringa de controle de pressão - material padronizado nos centros de tratamento da dor.

A documentação médica especifica a natureza crônica do quadro, bem como a necessidade de realização do procedimento com os materiais indicados, de acordo com a padronização científica atual e com base na Nota Técnica da SBN sobre o uso de cânulas de bloqueio.

Ressalta-se, ainda, que a execução da técnica exige radioscopia intraoperatória, dada a precisão anatômica necessária à infiltração dos ramos mediais e neuroforames comprometidos.

Contudo, apesar de a Ré ter autorizado o procedimento cirúrgico em si, ou seja, NÃO HÁ DIVERGENCIA QUANTO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, negou cobertura ao OPME solicitado, sob o argumento de que a cânula especializada poderia ser substituída por material do estoque hospitalar (Cânulas Stimuplex/B Braun) existente no centro cirúrgico, entendimento ratificado em parecer da junta médica, em flagrante desrespeito à prescrição médica e à autonomia técnica do profissional assistente.

Importa destacar que a substituição do material indicado pelo médico responsável pela paciente não possui equivalência técnica, sendo inadequada e perigosa, podendo comprometer o êxito da intervenção e a segurança da Autora.

Além disso, tal negativa configura interferência indevida do plano de saúde na conduta médica, o que é reiteradamente repelido pelos tribunais, tendo em vista que a situação é uma afronta direta à autonomia do profissional, violando sua prerrogativa prevista no art. 7º, I da RN 424 da ANS.

A Autora, profissional de baixa renda e com vencimentos mensais modestos, conforme demonstra contracheque anexo, não possui condições financeiras de arcar com a aquisição do material por conta própria, o que tem obstado a realização do procedimento prescrito, agravando sua condição clínica e comprometendo sua qualidade de vida.

Destaque-se que o único critério para que o plano de saúde negue a cobertura das cânulas especificas de bloqueio, É FINANCEIRO, e tenta forçar a utilização de material com finalidade DIVERSA apenas para ECONOMIZAR as custas do bem estar a segurança do paciente.

Inclusive, conforme se observa em anexo, foi emitida nota técnica pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia trazendo os principais pontos de discussão, reiterando critérios unicamente financeiros por parte do plano e inferioridade do material substituto, assim como o aumento de riscos ao procedimentos e consequentemente ao paciente.

As cânulas especificas de bloqueio, ora requeridas pelo médico assistente são utilizadas para infusão de fármacos como ferramenta no tratamento da dor.

Ou seja, é injetada substancia para redução parcial e/ou eliminação total da dor na região.

As cânulas de bloqueio SÃO ESPECIFICAS PARA O PROCEDIMENTO DE BLOQUEIO (procedimento requerido para a Autora), e portanto possuem características necessárias ao procedimento, como: ponta ativa e sensitiva, o que facilita a localização do nervo, assim como a aplicação direta da substancia, reduzindo a exposição do paciente e do médico a substancia, que é danosa em caso de exposição externa, assim como reduzindo risco de injeção em local errado e até mesmo a lesão do nervo.

Por outro lado as cânulas de raquinestesia são cânulas que como o próprio nome já deixa claro, possuem finalidade diversa, a finalidade de anestesia, são rudimentares, com maior risco de quebra dentro do paciente.

Reduz o tempo de procedimento, custos associados a sala cirúrgico e também reduz o incomodo do paciente durante a cirurgia.

Já as agulhas comuns NÃO PODEM ser utilizadas para bloqueio, vejamos o que diz a especialidade: (...) Diante da negativa abusiva, a Autora não teve alternativa senão buscar tutela jurisdicional para compelir a Ré ao fornecimento do OPME indicado e custeio integral do tratamento recomendado, bem como pleitear indenização pelos danos morais suportados, decorrentes da indevida recusa de cobertura em situação de vulnerabilidade.

Tal negativa compromete gravemente a saúde do Autor, forçando-o a recorrer ao Judiciário para assegurar o direito à saúde e à dignidade.

Requer a concessão dos benefícios de gratuidade de justiça e, em sede de tutela provisória: A concessão da tutela de urgência, para determinar que a Ré autorize e custeie integralmente os procedimentos e materiais indicados, procedimento a ser realizado pelo médico assistente Dr.

Marcus Thadeu, CRM 12.303, RQE 6344, ou facultando que a realização se dê mediante pagamento ao médico assistente nos termos da tabela da acionada, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária a ser fixada por este Juízo; Juntou aos autos os documentos essenciais à propositura da ação. É a síntese do necessário.

Passo a fundamentar e decidir em sede de cognição sumária.

Inicialmente, considerando que a parte autora é pessoa física e que os demais documentos colacionados aos autos ratificam a presunção de hipossuficiência que milita em seu favor, defiro-lhe os benefícios da justiça gratuita, com fulcro no artigo 99, parágrafo 3º, do Código de Processo Civil.

Na hipótese, a parte autora alega que apresenta quadro clínico grave e progressivo de dor lombar irradiada para os membros inferiores, com parestesias, claudicação, limitação funcional e incapacidade parcial para o trabalho e, após buscar acompanhamento médico especializado com a submissão a tratamento conservador, não obteve resposta satisfatória, razão pela qual o profissional assistente solicitou como conduta terapêutica necessária, a realização de procedimento intervencionista de infiltração facetária e foraminal bilateral de L3 a S1, com o objetivo de promover alívio da dor e melhora funcional.

Embora a parte ré tenha autorizado o procedimento cirúrgico, houve a negativa de cobertura ao OPME solicitado, sob o argumento de que a cânula especializada poderia ser substituída por material do estoque hospitalar (Cânulas Stimuplex/B Braun) existente no centro cirúrgico, circunstância que, após a discordância do médico assistente, levou ao parecer negativo da junta médica.

Pois bem.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, que correspondem ao "fumus boni iuris" e ao "periculum in mora", nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Cediço que, para a concessão antecipada da tutela, é necessário que a prova produzida de plano convença, de forma inequívoca, a verossimilhança das alegações aduzidas na inicial, pois se trata de medida extrema, cuja excepcionalidade acaba por diferir, para momento ulterior, o princípio constitucionalmente posto do contraditório.

Além da prova inequívoca, ao autor incumbe apresentar ao juiz uma versão verossímil do quadro justificador de sua pretensão.

Assim, a verossimilhança da alegação corresponde ao juízo de convencimento a ser feito em torno de toda a conjuntura fática invocada pela parte que pretende a antecipação de tutela, principalmente, no relativo ao perigo de dano e sua irreparabilidade, bem como aos supostos atos de fraude praticados pela parte ré.

Pode o Magistrado conceder tutela de urgência, com ou sem justificação prévia.

Para tanto, deve ele se convencer dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.  Delineadas tais premissas, reportando-me ao caso em apreço, após examinar os elementos que instruem o feito, sem adentrar no mérito da (i)legitimidade da negativa e numa análise perfunctória da questão, própria do juízo de cognição superficial das medidas cautelares e antecipatórias, verifico que o pedido liminar merece acolhimento.

Com efeito, o relatório médico anexado aos autos (ID 508125990) corrobora as alegações iniciais da parte autora, constando, nos seguintes termos: História Clínica: paciente, 44 anos, portadora de dor em coluna lombar e MMII há 6 meses, com limitação funcional, irradiação para MMII com parestesias e claudicação.

Dor com piora acentuada sem melhora com tratamento conservador de medicação opioide e analgésica, fisioterapia e acompanhamento da dor.

Exame físico: dor facetária com limitação e dor à extensão, lateralização, lombociatalgia bilateral pior a esquerda com lasegue e parestesia.

Exame de imagem: discopatia degenerativa, artrose facetaria, compressão foraminal L4-L5 e L5-S1 com estenose justificando quadro clínico e exame físico.

CID: M54.4 + M25.5 Cirurgia proposta: Infiltração ramos mediais das facetas articulares de L3 a S1 e bloqueios foraminais em L4-L5 e L5-S1 BILATERALMENTE, que associando o exame físico e os achados da RM participam da clínica da patologia.

Codificação CBHPM correspondente ao proposto: • 40813363 - Infiltração foraminal e facetaria --------------- 12x Obs1: A sensação de dor na cápsula da articulação facetaria e nas pregas sinoviais é fornecida pelo ramo medial do ramo dorsal 3.

Cada ramo medial inerva a articulação facetaria de seu nível e a articulação facetaria abaixo.

Obs2: *Valor final deste código será multiplicado pelo número segmentos facetários e neuroforames infiltrados conforme Manual da Sociedade Bras Coluna 2018, pág 49.

OPME NECESSÁRIO PARA COLUNA: • 03 - Kit cânulas sonovisível cold system/ duopolar, com bisel trifacetado anti-trauma, 20g, ponta 'J', ângulo de 23,5°, seringa de controle de pressão e extensor articulável (1) Hybrid max - Novatech scientifc 2) Nerveblock - OCN 3) Biocompact - Abimade) A probabilidade do direito emerge do relatório anexado aos autos, com a indicação, pelo profissional que assiste a parte autora, do tratamento objeto de tutela, bem como da nota técnica da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) que indica, expressamente, que as agulhas de uso hospitalar não devem ser utilizadas para procedimentos de infiltração e denervação facetaria na coluna vertebral, o que poderia submeter o paciente a riscos desnecessários, conforme bula anexa (ID 508125995), sendo o uso de cânulas específicas dotado de vantagens específicas para o procedimento solicitado (ID 508125994).

Nesse sentido, dispõe a jurisprudência dos Tribunais Superiores que a eleição do procedimento necessário para o tratamento de doença para a qual há cobertura é do médico assistente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL.

RECUSA INJUSTIFICADA.

CARACTERIZAÇÃO.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental.

Precedentes. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1793874 MT 2019/0030219-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/06/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2019 RSTJ vol. 255 p. 769).   AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Precedentes do STJ. 2.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2.

Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020).

O perigo de dano está demonstrado pela negativa de cobertura pelo plano de saúde anexada aos autos (ID 508125992 e 508125993) e pela indicação do procedimento no relatório médico para o tratamento de discopatia degenerativa causadora de limitação funcional e dor com piora acentuada (ID 508125990).

Assim, presente a verossimilhança das alegações autorais, aliadas à apresentação de relatório fundamentado e circunstanciado expedido pelo médico que a assiste, a existência da patologia, bem como a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico pleiteado, mostra-se mais prudente e adequado determinar a realização do procedimento nos termos da solicitação médica com o custeio integral pela parte ré, a fim de evitar maiores danos à parte autora.

Por derradeiro, não vislumbro que a presente tutela antecipada contenha riscos de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Lado outro, constato perigo de dano inverso, caso a parte autora fique sem o tratamento indispensável à preservação da sua saúde, constitucionalmente assegurada.

Isso porque, a presente decisão é dotada de reversibilidade, pois, caso improcedente a demanda, os valores despendidos poderão ser ressarcidos, reversibilidade que não se verifica em caso de indeferimento da medida liminar, visto que é impossível reverter eventual prejuízo à saúde da parte autora decorrente da não realização do tratamento nos termos indicados pelo profissional especialista, devendo prevalecer o direito do beneficiário de ter sua saúde preservada.

Posto isso, DEFIRO O PEDIDO LIMINAR e determino que a parte ré, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente os procedimentos e materiais indicados, procedimento a ser realizado pelo médico assistente Dr.

Marcus Thadeu, CRM 12.303, RQE 6344, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor máximo de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Diante da vulnerabilidade do consumidor, inverto o ônus da prova.   DETERMINAÇÕES AO CARTÓRIO   1- Cite-se, imediatamente, a parte ré sobre esta ação, assim como para o cumprimento da presente decisão liminar, no prazo estabelecido.  2- Sem prejuízo, designe-se audiência de conciliação, nos termos do artigo 334 do Código de Processo Civil, na pauta da Conciliadora, por videoconferência, observando-se os Decretos Judiciários n. 276/2020 e 818/2020, e Resoluções CNJ n. 329 e 341/2020, no que couberem. | Local: videoconferência (Lifesize) | Link de acesso a ser informado pelo cartório. 3- Intimem-se as partes para se apresentarem à audiência acima.

Cópia desta decisão servirá de carta/mandado de citação.

O Cartório deverá enviar as orientações para acesso e participação na audiência por videoconferência. 4- A ausência injustificada das partes ou de procurador com poder para negociar e transigir será reputada como desinteresse no acordo, mas incidirá multa de 2% do valor da causa, porque é considerada ato atentatório à dignidade da justiça.

As partes devem estar acompanhadas de seus advogados. 5- Não havendo acordo, a ré terá o prazo de 15 dias úteis para contestar, independente de novo despacho, sob pena de revelia, quando serão consideradas verdadeiras as alegações iniciais. 6- A União, os Estados, o Distrito Federal, os Municípios e suas respectivas autarquias e fundações de direito público gozarão de prazo em dobro para todas as suas manifestações processuais, exceto quando a lei estabelecer, de forma expressa, prazo próprio para o ente público (art. 183, caput e § 2º, CPC). 7- Havendo preliminares ou documentos na contestação, intime-se a parte autora para, querendo, apresentar réplica, no prazo de 15 dias. 8- Após o prazo da réplica, com ou sem resposta, intimem-se as partes, independente de outro despacho, para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, se manifestarem acerca do interesse na produção de outras provas.

Caso as partes desejem produzir novas provas, deverão especificá-las e justificar sua produção, apontando as questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória, sob pena de preclusão.

Ou seja, requerimentos genéricos de produção de provas, sem as devidas justificativas, serão indeferidos, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC. 9- Tudo devidamente cumprido, façam-me conclusos para julgamento.

Cumpra-se, com a urgência que o caso requer.

Intimem-se.

O presente ato servirá como mandado/carta/ofício/carta precatória.   Pojuca, data registrada no sistema.

Marcelo de Almeida Costa Juiz de Direito Substituto