TJBA - 8045956-79.2023.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 9ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8045956-79.2023.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Autor: Naiara Dos Santos Santos Advogado: Adriana Cardoso Santos (OAB:BA25612) Advogado: Raisa Rios De Almeida (OAB:BA61975) Reu: Bradesco Saude S/a Advogado: Marcelo Neumann Moreiras Pessoa (OAB:BA25419) Sentença: Vistos, etc...

NAIARA DOS SANTOS SANTOS, já qualificada nos autos, propôs Ação de Obrigação de fazer c/c Indenização por Danos Morais com pedido de antecipação dos efeitos da tutela contra BRADESCO SAÚDE S/A, também qualificada, alegando, em síntese, ser beneficiária do contrato de plano de saúde, adimplente com as mensalidades, na expectativa da cobertura assistencial médica integral que fora contratada.

Informa que teve negada a cobertura do procedimento cirúrgico necessário à recuperação de sua saúde.

Que passou a sentir fortes dores na região da coluna, diagnosticada com discopatia degenerativa lombar l4/l5 + l5/s1; abaulamento discal em l4/l5 + l5/vt; edema em topografia dos ligamentos interespinhosos nos níveis de l3/l4; espondilose dorsal - retificação de eixo cervical - discopatia degenerativa cervical difusa; protusão discal em c6/c7 com indicação cirúrgica.

Assevera que ao tentar resolver administrativamente, não logrou êxito.

Pleiteia, liminarmente, que a parte ré seja compelida a autorizar todos os materiais e procedimentos solicitados no relatório médico (infiltração foraminal ou facetária ou articular x6; denervação percutânea de faceta articular por seguimento x6; microneurólise múltiplas 1x), arcando com todos os custos relativos a tal cirurgia e todos os materiais requisitados pelo médico assistente a ser realizada no Hospital Português.

No mérito, pleiteia a ratificação da medida antecipatória e condenação da acionada ao pagamento de indenização de danos extrapatrimoniais que alega sofridos.

Juntou documentos.

Medida liminar parcialmente deferida (ID nº 380897278).

Agravo de instrumento interposto pela parte ré (ID nº 385894668), cujo provimento fora negado (ID nº 417739556).

Citada, a acionada apresentou contestação e juntou documentos (ID nº 394083732 e seguintes), alegando, em síntese, que em razão da natureza do contrato firmado e do limite contratual legalmente estabelecido, não pode ser obrigada a arcar com valores superiores ao risco assumido contratualmente, sob pena de enriquecimento indevido.

Relata que devido à discordância técnica dos materiais e procedimentos pelo especialista da seguradora, foi instaurado o processo de divergência médica, conforme previsto em contrato e RN 424 ANS de Junta Médica.

Que a solicitação dos procedimentos foi parcialmente autorizada na senha 39THRF, com restrição dos materiais: “4 KITS CANULAS ECOGÊNICAS, 1 PAR DE LUVAS E 3 GUIAS PARA CANULAS 360 EVO”.

Sustenta a inexistência de falha na prestação do serviço e de qualquer abusividade a ensejar indenização de qualquer natureza.

Pugna pela improcedência do pedido.

Réplica ofertada (ID nº 394311874).

Audiência conciliatória inexitosa (ID nº 394388414).

Sem mais provas a produzir, vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido.

Trata-se de demanda cuja prova é eminentemente documental, procedendo-se ao julgamento antecipado do feito.

Cinge-se a demanda na legalidade ou não da negativa pela parte ré em custear a os procedimentos cirúrgicos e os materiais necessários ao tratamento da patologia da acionante.

Trata-se de relação jurídica que se enquadra no conceito de relação de consumo regulada pela Lei nº 8078/90, norma de ordem pública, cogente e de interesse social e que estabeleceu, em seu art. 2º, como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, hipótese dos autos.

Ressalte-se que neste caso concreto fora firmado entre as partes contrato de adesão, onde as cláusulas contratuais não são discutidas, restando ao consumidor aderi-las ou não, pois não lhe resta possibilidade alguma, em face ao domínio das operadoras dos planos de saúde no mercado, para pleitear mudanças no pacto e por este motivo prevê o legislador a alternativa de revisão ou anulação dessas cláusulas.

Assim, a previsão contratual que implique desvantagem excessiva ao consumidor, afetando o equilíbrio contratual e, por conseguinte, viole a boa-fé, deve ser declarada nula de pleno direito, consoante preconiza o art. 51, IV, do CDC, porquanto presente a abusividade.

Não pode a operadora do plano de saúde acionada limitar qualquer procedimento necessário para garantir a saúde do beneficiário consumidor, cabendo tal mister ao profissional médico.

Pondera-se que apesar de a acionada ser uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode perder de vista que os contratos de planos de saúde são de trato sucessivo e de longa duração, que visam proteger um bem jurídico que é a vida humana com importância social e individual, onde acima da busca de lucros em seu ramo de atividades está a integridade física e a vida do consumidor.

Constata-se, a teor do relatório médico de lavra do Dr.

Carlos Alexandre de Sá Veloso (CRM 12.845 - ID nº 380769795), a necessidade de realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos em face da enfermidade que acomete a autora: denervação percutânea de faceta articular; infiltração ou facetária ou articular.

O argumento da defesa de ausência de cobertura contratual para realização do procedimento não merece prosperar porque não pode o plano de saúde sobrepor à prescrição médica que visa o melhor tratamento para o paciente, não se admitindo que o paciente fique à mercê de meros procedimentos burocráticos.

Outrossim, a referida enfermidade que acomete a autora tem cobertura contratual.

Ressalte-se não ser necessário que o contrato de prestação de serviços à saúde ou a Agência Reguladora relacionem expressamente cada um dos procedimentos a que os beneficiários terão direito, lembrando que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Ademais, não deve a parte ré, aventando a necessidade de preservar o equilíbrio econômico entre o prêmio pago e os serviços oferecidos, furtar-se ao cumprimento de obrigação inerente à natureza do contrato, recusando a cobertura de procedimento prescrito por médico responsável.

No que tange à divergência apontada pela junta médica da parte acionada, por sua vez, a negativa se baseia em procedimento unilateral da ré, que restringe direito do consumidor, o que não pode ser acolhido pela ordem jurídica.

A Agência Nacional de Saúde - ANS, no intuito de regulamentar sobre a análise de fatos médicos por uma Junta qualificada para tanto, instituiu a Resolução Normativa de n.º 424, de 26.06.2017, na qual dispôs sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Somado a isso, o documento carreado de ID nº 196122816, lavrado pela Junta Médica, não se reveste de autenticidade, posto que não preenchidos os pré-requisitos para sua formação de acordo com as disposições previstas na aludida norma da ANS: Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta.

Nas tratativas quanto à Junta Médica (ID nº 394083755), verifica-se que a parte acionada descumpriu o disposto no § 2º citado, o paciente não possuiu ciência dos profissionais elencados, ou seja, a indicação de médicos desempatadores não foram em comum acordo.

Salvo melhor juízo e sob análise preliminar, infere-se que os profissionais os quais poderiam emitir uma terceira opinião foram praticamente impostos pela parte demandada.

Nesse contexto, não se sustenta a restrição imposta pela demandada, de modo que é presente o dever de custear o tratamento na forma prescrita pelo médico.

De igual modo, não há demonstração inequívoca de que o procedimento prescrito rompe o equilíbrio contratual.

Diante da necessidade de preservar o equilíbrio econômico entre o prêmio pago e os serviços oferecidos, não pode a operadora do plano se furtar ao cumprimento de obrigação inerente à natureza do contrato, recusando a cobertura de procedimento prescrito por médico responsável.

Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente.

Em outros termos, a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada, a limitar os métodos e as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de expor a grave sofrimento o paciente, bem como colocar em risco sua saúde física e até mesmo sua vida.

Hipótese contrária implicaria em colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada, desnaturando o próprio contrato de assistência à saúde e ferindo gravemente o princípio da boa-fé objetiva que norteia as relações contratuais.

A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa por parte daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças.

O contrato estabelecido entre as partes é qualificado como contrato de adesão, segundo o disposto no art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, e, portanto, deve atingir o fim a que se destina, alcançando a sua função social, qual seja, prestar a assistência médica da forma prescrita, preservando a integridade física e mental da contratante.

O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, receba o segurado o tratamento adequado, que lhe possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido constitucionalmente.

Em relação ao pedido de indenização por danos morais, a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico consubstancia ato ilícito capaz de gerar direito à reparação do dano extrapatrimonial experimentado presumido (in re ipsa), justificando a imposição da obrigação de reparação.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÙDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE TUMOR EM COLUNA VERTEBRAL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS INDEVIDA.

PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

FIXAÇÃO EM PERCENTUAL VINCULADO AO VALOR DA CONDENAÇÃO.

MAJORAÇÃO.

Trata-se de examinar recursos de apelação interpostos pelas partes em face da sentença de parcial procedência de ação de obrigação de fazer envolvendo negativa de cobertura por plano de saúde cumulada com indenização por dano moral.

NEGATIVA DE COBERTURA - Evidenciado o caráter emergencial da prestação de atendimento hospitalar à parte autora e realização de cirurgia para descompressão do canal medular, mostra-se indevida a negativa de cobertura, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Aliado ao quadro clínico do autor, o fato da operadora do plano de saúde ter efetuado o pagamento das despesas hospitalares e dos honorários do cirurgião, indica a complacência em relação ao quadro emergencial apresentado pelo falecido autor, sendo, portanto, dispensável o período de carência para a cobertura das despesas do procedimento realizado pela parte autora.

DANO MORAL - O descumprimento contratual não gera dever de indenizar, salvo quando os efeitos do inadimplemento, por sua gravidade, exorbitarem o mero aborrecimento, afetando a dignidade do contratante, situação não demonstrada no caso em exame.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - Os honorários advocatícios devem ser estipulados em percentual sobre o valor da condenação, respeitados os pressupostos elencados no art. 20, §3º, do CPC, com observância do grau de zelo do profissional, do local da prestação do serviço e, principalmente, da natureza e importância da causa.

Majoração da verba honorária conforme fundamentação.

APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA, POR MAIORIA.

APELAÇÃO DA PARTE RÉ DESPROVIDA, À UNANIMIDADE. (Apelação Cível Nº *00.***.*52-69, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em 18/06/2015).

APELAÇÃO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE SOBRESTAMENTO DO FEITO.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL (ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO POR HÉRNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR).

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

COBERTURA NEGADA PELA SEGURADORA, ANTE A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA (51, IX, CDC).

COBERTURA DA CIRURGIA QUE SE IMPÕE.

DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS.

VALORES INDENIZATÓRIOS BEM SOPESADOS.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

DESPROVIMENTO. (APELAÇÃO CÍVEL Nº 0039448-17.2011.815.2001).

A fixação do valor indenizatório a título de danos morais possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, devendo-se, para a sua fixação, conjugar, de forma equilibrada, a capacidade econômica e a finalidade pedagógica dirigida àquele que paga com a tentativa de se evitar o enriquecimento sem causa da parte beneficiada.

No caso dos autos, considerando que houve falha na prestação do serviço pela ré, a situação fática, bem como a condição econômico/financeira do ofensor e do ofendido e os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, satisfatória a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, considerando que tal quantia certamente assegura o caráter repressivo e pedagógico da indenização, além de não pode ser considerada elevada o bastante de modo a permitir o enriquecimento sem causa da parte acionante.

Posto isto, julgo PROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC para: a) tornar definitiva a medida liminar deferida nos autos (ID nº 380897278); b) condenar a acionada, BRADESCO SAÚDE S/A, ao pagamento indenização pelos danos morais causados à parte autora no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado pelo INPC, com correção monetária e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos desde a intimação desta decisão até a data do efetivo pagamento.

Diante da sucumbência, condeno a parte ré, BRADESCO SAÚDE S/A, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação atualizada, nos termos do art. 85 do CPC, em face da natureza da causa e grau de zelo profissional.

P.

R.

I.

Salvador, 07 de fevereiro de 2024.

Gustavo Miranda Araújo Juiz de Direito