15/07/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Amapá 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá Avenida Procópio Rola, - até 1999/2000, Central, Macapá - AP - CEP: 68900-081 Balcão Virtual: https://us02web.zoom.us/j/7072730480 Número do Processo: 6059188-18.2024.8.03.0001 Classe processual: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ADRIA RAYZA NEVES DA FONSECA REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA 1 - Relatório dispensado, nos termos do art.38, da Lei nº9.099/95. 2 - Presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, sigo ao mérito.

Trata-se de pedido de reembolso de despesas médicas, decorrentes de procedimento cirúrgico de mamoplastia.

Ao caso, aplicam-se as normas do Código Civil, pois a ré é pessoa jurídica fornecedora de planos de saúde por meio de autogestão (Súmula 608 do STJ). É fato incontroverso que a autora é usuária do plano de saúde réu, recebeu indicação cirúrgica para a realização dos procedimentos de mamoplastia redutora e correção cirúrgica bilateral de mamas supranumerárias em região axilar.

Solicitou autorização ao plano de saúde para a realização de ambos os procedimentos.

Contudo, o réu negou, tanto a autorização quanto e o rembolso das despesas médicas, referentes a ambos os procedimentos, realizados pela autora pela via particular.

A controvérsia reside na legalidade da negativa de autorização para o procedimento de mamoplastia redutora, bem como na alegação do réu de que autorizou a correção cirúrgica bilateral de mamas supranumerárias, porém a médica cirurgiã teria se negado a receber o valor de tabela contratualizado entre o GEAP e o hospital São Camilo, onde seria realizado o procedimento.

Sobre a natureza do rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, o Superior Tribunal de Justiça decidiu por alterar o entendimento de que o rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, passando a considerá-lo, em regra taxativo (REsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Por outro lado, ao decidir sobre o tema, o STJ também estabeleceu que a regra comporta exceções, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

O laudo médico (ID 15809400) registra que a indicação cirúrgica decorreu das dores posturais pelo peso das mamas, bem como da ptose mamária, excesso de pele, com apresentação de dermatite intertrigo (inflamação nas dobras da pele).

Conquanto, o rol da ANS estabeleça como procedimento de cobertura obrigatória apenas a mamoplastia para a reconstrução das mamas em caso de lesões traumáticas e tumores, entendo que, de acordo com a excepcionalidade enfrentada no Julgado da questão pelo Superior Tribunal de Justiça, os procedimentos cirúrgicos requisitados pelo profissional médico não tinha cunho meramente estético e, portanto, estava entre aqueles que o plano de saúde deve cobrir, pois não há comprovação de que sua incorporação fora expressamente indeferida pela ANS, a eficácia está na própria recomendação médica, atestando ser este o tratamento adequado, bem como em simples pesquisa a respeito do tema, é possível constatar que não se trata de procedimento meramente estético, mas sim de natureza reparadora, recomendado quando o excesso de peso e pele das mamas traz efeitos nocivos à saúde do paciente, como é o caso da parte autora.

Nesse sentido, colaciono recente julgado do Tribunal de Justiça do Amapá: DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA.

GIGANTOMASTIA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

EXCLUSÃO DO ROL DA ANS.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Trata-se de apelação interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora para tratamento de gigantomastia, negada pela operadora de plano de saúde sob alegação de exclusão do procedimento no rol da ANS e da inserção de implantes mamários anteriores ao período gestacional.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora para tratamento de gigantomastia, baseado na ausência de inserção no rol da ANS e na histórico de implantes mamários anteriores, deve ser considerada abusiva e ilegal, diante das circunstâncias do caso.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/1998 e a ANS garantem a cobertura obrigatória da mamoplastia redutora, quando indicada para fins terapêuticos, tal como ocorre na gigantomastia com impacto funcional na saúde da paciente.

A negativa de cobertura pela operadora de saúde, baseada exclusivamente no fato de o procedimento não constar no rol da ANS, não se sustenta, uma vez que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, e o tratamento se justifica pela natureza funcional da cirurgia, indicada para alívio de dor crônica e melhoria da qualidade de vida da paciente.

Os laudos médicos e a perícia técnica demonstraram que a cirurgia de redução mamária não tem finalidade estética e é essencial para a saúde da recorrida, devido às comorbidades causadas pela gigantomastia.

A jurisprudência do STJ e desta Corte de Justiça tem se posicionado no sentido de que, quando o procedimento é essencial para a saúde do paciente, a cobertura pelo plano de saúde deve ser garantida, mesmo que não esteja no rol da ANS.

IV.

DISPOSITIVO Recurso não provido Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: TJAP, AGRAVO DE INSTRUMENTO, Processo nº 0005163-34.2022.8.03.0000, Rel.

Des.

João Lages, j. em 27/10/2022. (APELAÇÃO CÍVEL.

Processo Nº 0012307-22.2023.8.03.0001, Relator CARMO ANTONIO DE SOUZA, Secção Única, julgado em 11 de Abril de 2025).

Com efeito, a conduta da ré ao negar a autorização à usuária é abusiva e repelida pelo art. 39, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual “é vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas, recusar atendimento às demandas dos consumidores na exata medida de suas disponibilidades de estoque, e, ainda, de conformidade com os usos e costumes”, à medida que fere os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva previstos no Código Civil.

Assim, a considerar que o procedimento já foi realizado pela usuária, pela via particular, em razão da negativa de autorização, é devido o reembolso do valor despendido pela autora.

No que concerne ao procedimento de correção cirúrgica bilateral de mamas supranumerárias, trata-se de procedimento de cobertura obrigatória, previsto no rol da ANS.

Nesse caso, era ônus do réu provar que autorizou o procedimento e houve recusa da profissional médica em receber o valor tabelado.

Contudo, os documentos acostados à defesa não demonstram nem a efetiva autorização do procedimento, tampouco a expressa negativa da profissional em receber o valor tabelado, que, ressalto, sequer foi informado pelo plano de saúde, acompanhado da respectiva tabela de honorários.

Portanto, é devido o reembolso das despesas médicas e hospitalares, oriundas de ambos os procedimentos, que somam a quantia de R$26.800,00 (vinte e seis mil e oitocentos reais), conforme notas fiscais acostadas à inicial (ID 15809657). 3 - Isso posto, JULGO PROCEDENTE o pedido para CONDENAR a ré, GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, a pagar à autora, ADRIA RAYZA NEVES DA FONSECA, a quantia de R$26.800,00 (vinte e seis mil e oitocentos reais), a título de indenização por danos materiais, atualizada pelo INPC, a contar do desembolso (02/08/2024), e acrescida da taxa de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação.

Sem custas e honorários.

Registro e publicação eletrônicos.

Intimem-se.

Macapá/AP, 27 de junho de 2025.

NELBA DE SOUZA SIQUEIRA Juiz(a) de Direito da 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá
14/07/2025 12:30

Juntada de Certidão
14/07/2025 09:26

Ato ordinatório praticado
14/07/2025 00:14

Julgado procedente o pedido
20/05/2025 08:06

Conclusos para julgamento
14/05/2025 14:17

Proferidas outras decisões não especificadas
29/04/2025 13:16

Conclusos para decisão
28/04/2025 12:48

Audiência de conciliação realizada conduzida por Juiz(a) em/para 28/04/2025 08:00, 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá.
28/04/2025 12:48

Expedição de Termo de Audiência.
28/04/2025 12:48

Proferido despacho de mero expediente
17/04/2025 11:48

Juntada de Petição de petição
11/04/2025 11:51

Juntada de Certidão
24/03/2025 10:35

Juntada de Petição de contestação (outros)
06/03/2025 10:29

Confirmada a comunicação eletrônica
06/03/2025 10:29

Mandado devolvido entregue ao destinatário
06/03/2025 10:29

Juntada de Petição de certidão
21/02/2025 10:40

Expedição de Mandado.
19/02/2025 12:22

Proferido despacho de mero expediente
19/02/2025 09:43

Conclusos para despacho
18/02/2025 11:05

Audiência de conciliação realizada conduzida por Juiz(a) em/para 18/02/2025 08:00, 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá.
18/02/2025 11:05

Expedição de Termo de Audiência.
18/02/2025 11:05

Proferido despacho de mero expediente
18/02/2025 08:14

Audiência de conciliação designada conduzida por #Não preenchido# em/para 28/04/2025 08:00, 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá.
30/11/2024 00:36

Confirmada a comunicação eletrônica
19/11/2024 12:10

Juntada de Certidão
19/11/2024 09:52

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica
19/11/2024 09:49

Ato ordinatório praticado
19/11/2024 09:45

Expedição de Outros documentos.
19/11/2024 09:45

Audiência de conciliação designada conduzida por #Não preenchido# em/para 18/02/2025 08:00, 3º Juizado Especial Cível Central de Macapá.
13/11/2024 10:23

Proferido despacho de mero expediente
12/11/2024 07:49

Conclusos para despacho
11/11/2024 10:40

Autos incluídos no Juízo 100% Digital
11/11/2024 10:40

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
11/11/2024

Ultima Atualização
15/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Termo de Audiência • Arquivo

Despacho • Arquivo

Termo de Audiência • Arquivo

Ato ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

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