TJAL - 0716537-59.2024.8.02.0001

ADV: PEDRO ARNALDO SANTOS DE ANDRADE (OAB 13534/AL), ADV: VITORIA SINEIDE MENDONÇA GOMES DA SILVA (OAB 15583/AL), ADV: THAYNÁ CABRAL GUIMARÃES BARROS (OAB 61591/PE) - Processo 0716537-59.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Material - AUTOR:
B1João Tadeu Fiqueiredo Alves
B0 - RÉU:
B1Unimed Maceió
B0 - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no artigo 384, §8º, I, do Provimento n.º 13/2023 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de Alagoas, uma vez interposto recurso de apelação pela parte ré, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1010,§ 1º do CPC.

Se apresentada apelação adesiva pela parte recorrida (art. 997, §2º do CPC), intime-se a parte contrária para contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do Art. 1.010, §2º do CPC.

Caso as contrarrazões do recurso principal ou do adesivo ventilem matérias elencadas no art. 1.009, §1º do CPC, intime-se o recorrente para se manifestar sobre elas no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1.009, § 2º, do CPC.

Após as providências acima, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça.

ADV: Pedro Arnaldo Santos de Andrade (OAB 13534/AL), Thayná Cabral Guimarães Barros (OAB 61591/PE) Processo 0716537-59.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: João Tadeu Fiqueiredo Alves - Réu: Unimed Maceió - SENTENÇA UNIMED MACEIÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, devidamente qualificada nos autos do processo em epígrafe, por intermédio de seu patrono legalmente constituído, ingressou em juízo com os presente Embargos de Declaração contra a sentença de fls.255/264, através do qual pretende que seja sanado suposto erro de premissa fática.

Instado a se manifestar, o Embargado pugnou pelo não acolhimento dos embargos de declaração. É, em apertada síntese, o relatório.

Inicialmente, convém registrar que Embargos de Declaração constituem remédio processual para cuja utilização a Lei exige a prolação de decisão a que se atribua vício de obscuridade ou contradição, ou, ainda, a ocorrência de um pronunciamento incompleto ou inexistente por parte de um Juiz ou Tribunal, a teor do que dispõe o art. 1.022, do CPC/15, in verbis: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material.

Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º.

Analisando os embargos de declaração manejados pela parte autora, especialmente em relação aos argumentos nele deduzidos, estou certo de que os mesmos não devem ser conhecidos, porquanto a parte embargante, argumentando no sentido da existência de omissão que entendeu viciar a decisão, em verdade suscitou causa cuja apreciação é cabível apenas via recurso de apelação.

Explico.

Os embargos de declaração constituem recurso de fundamentação vinculada, somente sendo cabíveis quando houver contradição, obscuridade ou omissão da decisão judicial.

Dessas restritas hipóteses de cabimento, veja-se que os embargos se prestam a melhorar a qualidade da decisão judicial, na medida em que servem para esclarecer a decisão jurídica num determinado ponto que ficou obscuro ou no qual foram adotados raciocínios jurídicos opostos, ou mesmo para permitir a integração da decisão que omitiu um ponto fundamental sobre o qual o juiz deveria ter se manifestado.

Certamente, os embargos de declaração não servem para reformar a conclusão jurídica adotada na sentença; para isso, cabe o recurso de apelação, a ser julgado pelo Tribunal.

Os embargos não servem, portanto, para rediscussão da causa, para anulação ou reforma das decisões contra as quais foram manejados, sendo cabíveis apenas para aperfeiçoamento do julgado, mais especificamente de seu texto, não da conclusão jurídica adotada.

Tanto é assim que parcela da doutrina sequer os considera verdadeiros recursos, eis que se limitam a correção de vícios de forma (qualidade formal da decisão), jamais para modificação do conteúdo (aspecto material).

Nesse sentido, é pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL.

REAVALIAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

SÚMULA Nº 5 DO STJ.

REEXAME DO ACERVO FÁTICO PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

AUSÊNCIA.

PRETENSÃO DE REJULGAMENTO DA CAUSA.

IMPOSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A alteração das conclusões do acórdão recorrido exige interpretação de cláusula contratual e reapreciação do acervo fático- Probatório da demanda, o que faz incidir o óbice das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ. 2.

Inexistentes as hipóteses do art. 535 do CPC, não merecem acolhida os embargos de declaração que têm nítido caráter infringente. 3.

Os embargos de declaração não se prestam à manifestação de inconformismo ou à rediscussão do julgado. 4.

Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 620.779/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 09/12/2015) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AUSÊNCIA DE CONTRADIÇÃO NO JULGADO.1.

Os embargos de declaração, como se infere da sua própria terminologia, supõem defeitos na mensagem do julgado, em termos de omissão, contradição, ou obscuridade, isolada ou cumulativamente, que não se fazem presentes no caso. 2.

A questão posta foi decidida à luz de fundamentos adequados.

As razões veiculadas nos embargos de declaração, a despeito de valiosas, revelam, em verdade, o inconformismo da parte com o julgamento da causa, legítimo, mas impróprio na espécie recursal. 3.

Não configura contradição afirmar a falta de prequestionamento e afastar indicação de afronta ao art. 535 do Código de Processo Civil. É perfeitamente possível o julgado apresentar- e devidamente fundamentado sem, no entanto, ter decidido a causa à luzdos preceitos jurídicos desejados pela postulante, pois a tal não está obrigado. (AgRg no REsp 1452911/PB, Rel.

Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, julgado em 27/10/2015, DJe 13/11/2015) 4.

Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgRg nos EDcl no AREsp 651.292/PR, Rel.

Ministro OLINDO MENEZES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 1ª REGIÃO), PRIMEIRA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 11/12/2015) Conforme exsurge do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o inconformismo da parte com o julgamento da causa, ainda que legítimo, deve ser externado através do meio recursal adequado, sob pena de subverter toda a lógica recursal.

Assim, eventuais erros de julgamento ou mesmo erros de procedimento - estes dissociados da mensagem da decisão, para usar o termo do STJ - não são objetos dos embargos de declaração.

No caso dos autos, vejo que todos os argumentos lançados pela parte embargante não passam de irresignação com a solução jurídica dada ao caso por este juízo, o que se fez pelo meio inadequado.

Portanto, o julgado, em si, não contém nenhum vício de omissão, obscuridade, contradição ou erro material e a irresignação da parte contra a decisão é conteúdo meritório exclusivo do recurso de apelação, razão pela qual incabível, in casu, tomar conhecimento dos embargos de declaração para tal objetivo.

Assim, ante o exposto DEIXO DE ACOLHER os Embargos de Declaração, e mantenho a sentença de fls.255/264 na forma como posta.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió, 13 de maio de 2025.

José Cícero Alves da Silva Juiz de Direito

ADV: Pedro Arnaldo Santos de Andrade (OAB 13534/AL), Thayná Cabral Guimarães Barros (OAB 61591/PE) Processo 0716537-59.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: João Tadeu Fiqueiredo Alves - Réu: Unimed Maceió - SENTENÇA Trata-se de Ação Indenizatória com Pedido de Danos Morais e Materiais ajuizada por JOÃO TADEU FIGUEIREDO ALVES em face de UNIMED MACEIÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados nos autos.

Na petição inicial (fls. 1/17), o autor narra que é beneficiário do plano de saúde da ré há mais de 20 anos, sempre honrando com o pagamento das mensalidades.

Relata que há cerca de 7 anos foi diagnosticado com câncer no fígado, realizando tratamento no Hospital Sírio Libanês, onde teve que retirar 60% do órgão, tendo conseguido reembolso parcial dos valores pagos à época.

Aduz que, em razão do histórico médico, necessitava realizar exames periódicos de acompanhamento.

Em julho de 2023, ao fazer os exames de rotina, a médica sugeriu a realização de exame mais complexo que envolvesse não só o fígado, mas também o tórax e pulmões, considerando seu histórico como fumante.

Através deste exame, foi identificado um nódulo no pulmão.

Segundo consta, o autor retornou a São Paulo, onde foi encaminhado por médico credenciado do Hospital Sírio Libanês para especialista em câncer de pulmão.

Após a realização de biópsia, foi diagnosticado com câncer inicial no pulmão, sendo orientado a realizar cirurgia ou radioterapia, optando pelo segundo tratamento.

Informa que em setembro de 2023 consultou a seguradora para verificar a possibilidade de autorização do tratamento.

Contudo, após 5 dias sem resposta, optou por realizar o procedimento de forma particular, considerando a urgência do caso.

O tratamento foi concluído em outubro de 2023 e, após 45 dias, uma tomografia indicou que aparentemente não apresentava mais nenhuma lesão.

Em dezembro do mesmo ano, o autor solicitou administrativamente o reembolso integral dos valores gastos com o tratamento, no total de R$ 64.759,20, detalhando os seguintes procedimentos: Exame EBUS (R$ 14.379,00), Consultas Médicas (R$ 4.450,00), PETCT de corpo inteiro (R$ 4.376,00), Radioterapia (R$ 24.516,00), Biópsia (R$ 9.804,00) e Despesas Médicas/Honorários (R$ 14.468,40).

Todavia, recebeu negativa total por parte do plano de saúde referente a todas as consultas e procedimentos, sob o argumento de que não teriam sido informados previamente sobre a realização desses procedimentos em rede não credenciada.

Diante disso, requer a concessão dos benefícios da justiça gratuita, a inversão do ônus da prova, a nulidade da cláusula contratual que estabelece a forma de reembolso, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 64.759,20 e danos morais no montante de R$ 10.000,00, além de custas processuais e honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação.

Instruiu a inicial com documentos.

Deu à causa o valor de R$ 74.759,20.

Decisão interlocutória, às fls. 53/54, oportunidade em que este juízo deferiu o pedido de justiça gratuita e deferiu o pedido de inversão do ônus da prova.

Na contestação de fls. 81/117, a UNIMED MACEIÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou defesa à ação movida por JOÃO TADEU FIGUEIREDO ALVES, aduzindo, preliminarmente, a tempestividade da peça contestatória, tendo em vista que a audiência de conciliação foi realizada em 11 de julho de 2024, iniciando-se o prazo de 15 dias úteis para apresentação da defesa, com termo final em 31 de julho de 2024.

Ainda em sede preliminar, impugnou a gratuidade da justiça deferida ao autor, argumentando que este possui condições de arcar com as custas processuais, uma vez que: possui plano de saúde particular; efetuou pagamento de tratamento em hospital de alto custo (Hospital Sírio Libanês) no valor de R$ 64.759,20; está sendo representado por advogado particular; é advogado; reside em condomínio de alto padrão, com imóveis avaliados em mais de um milhão de reais e IPTU de R$ 4.000,00; e possui conta de energia mensal no valor de R$ 956,95.

Requereu, subsidiariamente, o parcelamento das despesas processuais ou a concessão do benefício apenas em relação a alguns atos processuais.

Impugnou, também, o pedido de inversão do ônus da prova, alegando que o autor não justificou os motivos do requerimento.

No mérito, a contestante narrou que o autor é beneficiário de plano de saúde há mais de 20 anos e que há cerca de 7 anos recebeu diagnóstico de câncer no fígado, optando por realizar tratamento no Hospital Sírio Libanês.

Relatou que em julho de 2023, após exames de rotina, foi identificado um nódulo no pulmão do autor, que decidiu retornar a São Paulo para consulta com médico credenciado ao Hospital Sírio Libanês.

Após exames e biópsia, foi diagnosticado com câncer inicial de pulmão, sendo orientado a fazer cirurgia ou radioterapia, optando pela segunda opção.

Sustentou que o autor alega ter consultado a seguradora em setembro de 2023 para verificar possibilidade de autorização, mas após cinco dias sem resposta, optou por seguir o tratamento de forma particular, tendo este sido concluído em outubro de 2023.

O autor teria então solicitado ressarcimento dos gastos em dezembro do mesmo ano, recebendo negativa total por parte do plano.

A contestante argumentou, às fls. 89/90, que não houve pedido prévio de autorização para realização do tratamento em caráter particular com reembolso, destacando que possui rede credenciada disponível para realização dos procedimentos necessários, conforme documentação de fls. 94/96.

Defendeu que a situação não configurava urgência/emergência nos termos da Resolução do CFM nº 1.451/1995 e definições da ANS. Às fls. 99/104, a ré apresentou tabela com valores de reembolso praticados pelo plano, requerendo, alternativamente, caso seja reconhecido o direito ao reembolso, que este seja limitado aos valores de sua tabela referenciada.

Impugnou o pedido de nulidade da cláusula contratual que trata do reembolso, argumentando que esta é clara e expressa, refletindo as disposições da Lei 9.656/98.

Por fim, contestou os pedidos de danos morais e materiais, sustentando que agiu no exercício regular de direito e que mero descumprimento contratual não enseja danos morais.

Requereu, ao final, a reconsideração das decisões que deferiram a gratuidade da justiça e a inversão do ônus da prova, bem como a improcedência total dos pedidos ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores de sua tabela referenciada.

A contestação veio instruída com documentos.

Na réplica de fls. 230/242, o autor JOÃO TADEU FIQUEIREDO ALVES apresentou manifestação à contestação ofertada pela UNIMED MACEIÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Preliminarmente, afirmou a tempestividade da manifestação, tendo em vista que a intimação foi publicada em 06/08/2024, sendo o prazo final para peticionamento em 28/08/2024.

Na síntese processual, esclareceu tratar-se de Ação onde pretende o ressarcimento integral das despesas médicas referente ao tratamento do Adenocarcinoma de pulmão (CID C 34) no Hospital Sírio Libanês - SP, incluindo pagamento de honorários médicos, exames médicos e tratamento de radioterapia, o qual foi negado pela ré, que informou que tal procedimento não estaria na área de cobertura ou em rede credenciada.

Aduziu que a ré alegou na contestação que somente pode se responsabilizar estritamente pelo que consta no contrato celebrado entre as partes, ou seja, no limite contratualmente definido, bem como que o autor buscou por livre iniciativa tratamento para manutenção de sua vida com profissional não-credenciado, sustentando que a ré em sua carta de credenciados possui vários profissionais habilitados que poderiam prestar atendimento ao Autor.

Destacou às fls. 231/233 que a afirmação de que o Autor procurou atendimento em outra rede por livre iniciativa é verdadeira, mas ele não o teria feito se, no tempo devido, lhe houvesse sido diagnosticado a gravidade de sua condição, bem como a urgência no tratamento e houvesse a autorização do tratamento adequado indicado pelo médico.

Ressaltou que foi diagnosticado com adenocarcinoma de pulmão direito (CID C34) e foi recomendado o tratamento com radioterapia estereotáxica extracraniana, juntando relatório médico do Hospital Sírio-Libanês à fl. 231.

Em resposta às preliminares arguidas pela ré, manifestou-se às fls. 232/234 sobre a impugnação à gratuidade da justiça, citando dispositivos constitucionais e legais para defender a manutenção do benefício.

Quanto à inversão do ônus da prova, defendeu às fls. 234/235 sua aplicação, fundamentando no artigo 6º, VIII do CDC.

No mérito, rebateu às fls. 235/237 a alegação de disponibilidade de rede credenciada, argumentando que os hospitais indicados pela ré não possuíam os recursos necessários para o tratamento específico. Às fls. 237/238, contestou a alegada improcedência quanto ao pedido de nulidade da cláusula contratual que trata do reembolso.

Por fim, às fls. 239/241, enfrentou a alegação de improcedência do dano moral e material, defendendo a caracterização dos pressupostos da responsabilidade civil.

Ao final, requereu a rejeição de todas as impugnações apresentadas pela ré e a procedência dos pedidos iniciais, pugnando pela manutenção dos valores pleiteados na inicial.

Intimada as partes acerca do interesse na produção de novas provas, fl. 243, ambas manifestaram desinteresse.

Vieram-me conclusos os autos para sentença. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Inicialmente, cumpre destacar que, segundo a jurisprudência dominante no Superior Tribunal de Justiça, uma vez verificados os pressupostos estabelecidos no art. 355, I do CPC, o Magistrado passa a ter um verdadeiro dever - não uma mera faculdade - de julgar antecipadamente a lide. É que, tal regra, existe para assegurar a celeridade e eficiência à prestação jurisdicional, vale dizer, serve como meio de distribuição célere de justiça.

Confira-se: STJ.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ART. 535 DO CPC/1973.

OMISSÃO.

AUSÊNCIA.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

FEITO SUBSTANCIALMENTE INSTRUÍDO.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA.

TESES ALEGADAS SOMENTE NO AGRAVO INTERNO.

INOVAÇÃO RECURSAL.

ANÁLISE.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

O entendimento desta Corte é pacífico no sentido de que não há omissão, contradição ou obscuridade no julgado quando se resolve a controvérsia de maneira sólida e fundamentada e apenas se deixa de adotar a tese do embargante.

Precedentes. 2.

Consoante o entendimento mais recente deste órgão julgador, não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção de prova pericial, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente, como na hipótese dos autos. 3. É inviável a análise de teses alegadas apenas em agravo interno, mesmo em se tratando de matéria de ordem pública, por se caracterizar inovação recursal.

Precedentes. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1252714/PB, Rel.

Ministro LÁZARO GUIMARÃES DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe 27/11/2017) A nossa legislação instrumental civil, em tema de julgamento antecipado da pretensão resistida, assim preceitua: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349.

Sobre o tema, leciona DANIEL NEVES (Volume Único, 2020, pág. 686) que: () o julgamento antecipado do mérito será cabível sempre que se mostrar desnecessária a instrução probatória após a apresentação de contestação pelo réu.

Seja porque só há questões de direito, seja porque as questões de fato independem de prova, quer porque a provas pré-constituídas (geralmente documentos) que instruam a petição e a contestação são suficientes para a formação do convencimento do juiz.

O processo suporta o julgamento no estado em que se encontra, conforme o que preceitua o art. 355, Inciso I, do Código de Processo Civil de 2015, sendo desnecessária a produção de prova em audiência para formar o convencimento deste Magistrado.

Esse entendimento encontra sustentáculo, outrossim, no que dispõe o parágrafo único do Art. 370 do CPC: O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

De mais a mais: É curial que a produção de provas é dirigida ao juiz da causa, e, portanto, para a formação de seu convencimento.

Logo, se este se sentir habilitado para julgar o processo, calcado nos elementos probantes já existente nos autos, pode, sintonizado com os princípios da persuasão racional e celeridade processual, desconsiderar o pleito de produção de tais provas (depoimento pessoal e oitiva de testemunhas), sem cometer qualquer ilegalidade ou cerceamento de defesa. (TJSC, AC n. 0004823-84.2011.8.24.0067 , de São José, rel.

Des.

Marcus Tulio Sartorato, Terceira Câmara de Direito Civil, j. 09-07-2019).

Registre, neste ponto, importante observação levada a efeito por DANIEL NEVES (Volume Único, 2020.

Pág. 686), no sentido de (in verbis): () inexistir violação ao princípio do contraditório o julgamento antecipado do mérito ocorrer sem a prévia intimação das partes, dando a elas notícia de que o processo será decidido por essa espécie de julgamento, inclusive de forma antecipada, sob pena de explicitar-se que todo julgamento demandaria do juiz a informação às partes de que o processo está pronto para ser julgado.

A exigência de intimação nesse caso, por conseguinte, seria uma supervalorização do contraditório em detrimento de outros princípios processuais, com o que não se concorda.

Ademais, de acordo com o Enunciado nº 27, das Jornadas de Direito Processual Civil, não é necessário o anúncio prévio do julgamento do pedido nas situações do art. 355, do Código de Processo Civil.

Eis o precedente deste Egrégio Tribunal de Justiça ao qual me alinho: TJAL.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA QUE JULGOU PELA IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO AUTORAL.

APELAÇÃO.

TESE.

DO ERRO DE PROCEDIMENTO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

AFASTADO.

ART. 355, INCISO I DO CPC.

JULGADOR FORMOU O SEU CONVENCIMENTO A PARTIR DAS PROVAS CONTIDAS NOS AUTOS.

PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO DO JUIZ.

PRECEDENTES PÁTRIOS.

MAJORAÇÃO, NESTA INSTÂNCIA, DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA, POR FORÇA DO ART. 85, § 11, DO CPC.

EXIGIBILIDADE SUSPENSA, COM FULCRO NO ART. art. 98, §3º DA LEI ADJETIVA CIVIL.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (Número do Processo: 0703678-44.2018.8.02.0058; Relator (a):Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho; Comarca:Foro de Arapiraca; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 14/10/2021; Data de registro: 15/10/2021) O cerne da presente demanda consiste em analisar a legitimidade da negativa de reembolso integral por parte do plano de saúde réu referente ao tratamento de câncer realizado pelo autor em hospital não credenciado, bem como seus desdobramentos quanto aos pedidos de danos morais e materiais.

Inicialmente, quanto às preliminares arguidas na contestação, não merece acolhida a impugnação à gratuidade da justiça.

Isso porque, embora o autor possua plano de saúde e resida em condomínio de alto padrão, conforme alegado pela ré às fls. 86/87, a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a simples declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa de veracidade, que só pode ser afastada por prova robusta em contrário (AgInt no AREsp n. 1.478.886/SP).

No caso, a ré não trouxe elementos suficientes para afastar tal presunção.

Quanto à impugnação ao pedido de inversão do ônus da prova, esta deve ser rejeitada.

Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Sendo relação de consumo e estando presentes a hipossuficiência do consumidor e a verossimilhança de suas alegações, cabível a manutenção da inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII do CDC.

No mérito, a questão central reside em verificar se é devida a cobertura integral do tratamento realizado em hospital não credenciado.

Para tanto, é necessário analisar se estavam presentes os requisitos que autorizam excepcionalmente o reembolso integral em tais casos.

O art. 12, VI da Lei 9.656/98 prevê o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde em casos de urgência/emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios/credenciados.

A jurisprudência do STJ, por sua vez, consolidou entendimento de que o reembolso integral é devido em situações excepcionais, como urgência/emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e impossibilidade de utilização da rede própria por recusa injustificada (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.350.740/SP).

No caso em análise, restou demonstrado que o autor foi diagnosticado com adenocarcinoma de pulmão (CID C34), conforme documentos de fls. 35/38, sendo recomendado tratamento com radioterapia estereotáxica extracraniana.

A gravidade da doença e a necessidade de início célere do tratamento configuram situação de urgência/emergência, nos termos da Resolução CFM nº 1.451/1995.

Ademais, embora a ré alegue possuir rede credenciada apta a realizar o tratamento (fls. 94/96), não comprovou que os estabelecimentos indicados dispunham efetivamente da técnica específica prescrita - radioterapia estereotáxica extracraniana.

A mera existência de serviço genérico de radioterapia não atende à necessidade específica do caso.

O direito à saúde, constitucionalmente assegurado (art. 196 CF), deve nortear a interpretação dos contratos de plano de saúde.

Como ensina MARQUES (Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 9ª ed., RT, p. 514): "a função social do contrato de plano de saúde é assegurar a prestação dos serviços de assistência médica necessários à preservação da vida e da saúde do consumidor".

Quanto aos danos materiais, devida a restituição integral do valor de R$ 64.759,20, conforme comprovantes coligidos aos autos do processo (não impugnados pela parte demandada), referentes aos procedimentos realizados no Hospital Sírio Libanês.

Em relação aos danos morais, o STJ possui entendimento consolidado, ao qual me alinho, de que o mero inadimplemento contratual não gera dever de indenizar.

Por fim, quanto ao pedido de nulidade da cláusula contratual que trata do reembolso, assiste razão ao autor.

Nos termos do art. 51, IV do CDC, são nulas as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé.

A limitação injustificada ao reembolso em caso de urgência/emergência configura disposição abusiva que deve ser declarada nula.

Dispositivo.

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil, para: a) Declarar a nulidade dos itens da cláusula contratual que estabelece restrições ao reembolso em casos de urgência/emergência, por configurar disposição abusiva nos termos do art. 51, IV do CDC; b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 64.759,20 (sessenta e quatro mil, setecentos e cinquenta e nove reais e vinte centavos), referente ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas, corrigido monetariamente pelo INPC desde cada desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação (art. 405 CC); c) Rejeitar o pedido de indenização por danos morais, tendo em vista que, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, "o mero inadimplemento contratual não gera danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.496.713/PE).

Considerando a sucumbência recíproca, já que o autor decaiu de parte significativa de seu pedido (danos morais), condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 70% para a ré e 30% para o autor.

Fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC, observada a mesma proporção de rateio.

A exigibilidade das verbas sucumbenciais em relação ao autor fica suspensa em razão da gratuidade judiciária deferida, nos termos do art. 98, §3º do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió,