TJAL - 0809744-81.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0809744-81.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Atalaia - Agravante: Amil Assistencia Medica Internacional S.a - Agravada: Apoliana Costa de Lima - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Amil Assistencia Medica Internacional S.A , contra a decisão de págs. 189/193 - autos principais, originária do Juízo de Direito da Vara do Único Ofício de Atalaia, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada de urgência sob o n.º 0701333-18.2025.8.02.0040, que deferiu o pedido de liminar formulado pela parte autora na petição inicial, nos seguintes termos: (...) Por estas razões, CONCEDO a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde demandado AMIL-ASSISTÊNCIA MÉDICAINTERNACIONAL S.A. autorize e custeie o procedimento cirúrgico de de vídeo histeroscopia com ressectoscópio bipolar, com todos os materiais necessário , no prazo de 15 (quinze) dias, conforme receituário médico,sob pena de bloqueio de suas contas. (...) Em síntese da narrativa fática, sustenta a parte agravante que a decisão hostilizada merece ser reformada, argumentando que não houve negativa de cobertura do tratamento e que o prazo para atendimento e resposta é de 21 dias úteis e que a parte autora apresenta uma pretensão desproporcional e infundada, que não merece prosperar, pois não há prova de seu direito e verossimilhança nas suas alegações.

Argumenta que "não se pode impor aos planos de saúde a cobertura de todo e qualquer tratamento ou procedimento médico, sendo a amplitude mínima da cobertura assistencial estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, bem como a modalidade do plano e os limites contratuais" (sic, pág. 10).

Por fim, requesta a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso.

No essencial, é o relatório.

Decido.

De início, impende enfatizar que, sob a ótica do sistema recursal, o agravo de instrumento é a impugnação apta, legítima e capaz de enfrentar as decisões interlocutórias que versam sobre tutela provisória, a teor do preceituado no art. 1015, inciso I, do CPC/2015.

Com efeito, tratando-se de decisão interlocutória exarada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais e pedido de tutela antecipada de urgência sob o n.º 0701333-18.2025.8.02.0040, que deferiu o pedido de liminar requestado pela parte autora, aqui agravada, cabível e adequado é o agravo de instrumento - art. 1.015, inciso I, CPC/2015.

Assim, diante da presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, CONHEÇO do presente recurso.

No que pertine ao pedido de efeito suspensivo, cabe consignar a prescrição do art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, verbis: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. (Grifado) Na trilha dessa normatividade, o professor Daniel Amorim Assumpção Neves leciona: (...) Tratando-se de efeito suspensivo ope judicis (impróprio), não basta o mero pedido do agravante, sendo indispensável o preenchimento dos requisitos previstos pelo art. 995, parágrafo único, do Novo CPC: probabilidade de provimento do recurso, ou seja, a aparência de razão do agravante; e, o perigo de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, demonstrado sempre que o agravante convencer o relator de que a espera do julgamento do agravo de instrumento poderá gerar o perecimento de seu direito.

Se há pretensão com vistas ao efeito suspensivo, mister se faz, de antemão, analisar a presença dos seus pressupostos - CPC, art. 995, parágrafo único -, a dizer dos requisitos que evidenciem o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, gerado pela produção imediata de efeitos da decisão; e, a probabilidade de provimento do recurso.

Na dicção do art. 995, parágrafo único, do CPC/2015: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Consoante se depreende da petição recursal, a parte Agravante = Recorrente alicerça seu pedido de atribuição de efeito suspensivo argumentando a existência de "risco de dano irreparável às atividades desempenhadas pela operadora, bem como da verossimilhança das alegações, que demonstram a probabilidade do direito" (pág. 11).

A partir de um exame perfunctório dos fatos e do arcabouço probatório coligido à exordial, típico deste momento processual, vislumbro em parte os pressupostos necessários à concessão do pedido de efeito suspensivo como pugnado pela recorrente.

Justifico.

Previamente, não é demais consignar que, diante da relevância da questão posta em julgamento, sob a ótica da ponderação de princípios e ao abrigo dos predicados da adequação, da necessidade e da proporcionalidade propriamente dita, há de prevalecer o direito fundamental à saúde - CF, arts. 6º e 196 -, com espeque nos postulados constitucionais da dignidade da pessoa humana - CF, art. 1º, inciso III -; e, da inafastabilidade do controle jurisdicional - CF, art. 5º, inciso XXXV -, em detrimento de regras infraconstitucionais, cujas proibições legais sequer foram violadas, enquanto presentes os requisitos que autorizam e legitimam a antecipação dos efeitos da tutela recursal requestada.

O Princípio da Dignidade da Pessoa Humana é um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito, consoante previsão expressa no art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, verbis : Art. 1º.

A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana; Por igual, dentre os Direitos e Garantias Fundamentais, a Constituição Federal albergou o Princípio da Inafastabilidade da Jurisdição, conforme prevê o art. 5º, inciso XXXV, verbis: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito; Nesse viés, ressalta-se que, ao se contratar um plano de saúde, espera-se a prestação do serviço em sua totalidade, sem precisar depender do serviço público de saúde.

Os contratos de planos de saúde são pactos cujo objeto possui um enorme grau de essencialidade à vida humana, que traz um alto grau de dependência do consumidor para com a empresa que mantém o plano de saúde, principalmente se o mesmo é portador de alguma doença grave.

Nesse contexto, ante a relevância do bem jurídico tutelado, a medida pleiteada não pode ser obstaculizada com fundamento em questões meramente contratuais, notadamente nesta fase inicial do processo, em que existem elementos sólidos de convicção a justificar a negativa de acolhimento ao pleito, a fim de preservar a vida e a saúde da parte agravada.

Vale dizer, ainda, que, em caso como tais, é necessária a observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, assim como o direito à vida, sendo, desse modo, injustificável a negativa do tratamento adequado à paciente.

No caso em análise, os relatórios médicos acostados aos autos, firmados pela médica Dra.

Bernadete Barros Ceryno - CRM/AL nº 4439 (págs. 30/33 - autos principais), comprovam que a paciente foi diagnosticada com miomatose uterina, com a necessidade de realizar o procedimento cirúrgico de histeroscopia cirúrgica com ressectoscópio bipolar, nos termos abaixo transcritos: Relatório Médico da Dra.

Bernadete Barros Ceryno - CRM/AL nº 4439 (págs. 30/33 - autos principais): "EU, BERNADETE BARROS CERYNO , CPF *25.***.*52-72, MÉDICA COM ESPECIALIZAÇÃO EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA, REGISTRADA NO CRM-AL 4439-AL ,RQE 2165 , DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE A PACIENTE ACIMA CITADA , NECESSITA DE TRATAMENTO GINECOLÓGICO ATRAVÉS DA VIDEOHISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM RESSECTOSCÓPIO BIPOLAR (MIOMA SUBMUCOSO) .

A MESMA VÊM APRESENTANDO SANGRAMENTO UTERINO CONTÍNUO E IRREGULAR AUMENTADO , EM ALGUNS MOMENTOS HEMORRÁGICOS DE DIFÍCIL CONTROLE AMBULATORIAL ( TRATAMENTO HORMONAL).

O ESQUEMA PROPOSTO FOI SOLICITADO DESDE JANEIRO DE 2025 ,SOFRENDO ENTRAVES BUROCRÁTICOS DE AUTORIZAÇÃO ENTRE PLANO DE SAÚDE E SERVIÇO HOSPITALAR .PACIENTE TEVE SEU PRIMEIRO ATENDIMENTO GINECOLÓGICO EM 19/12/2014, DIANTE DO HISTÓRICO CLÍNICO E GINECOLÓGICO FOI INDICADO E SOLICITADO O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HISTEROSCÓPICO COM MATERIAL ADEQUADO PARA MELHOR RESPOSTA TERAPÊUTICA. (...)" "Justificativa Técnica: INDICADO VIDEOHISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM RESSECTOSCÓPIO hIPOLAR POR MIOMATOSE ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL, G3PC3AO/ 44 ANOS / TS AB + /NEGA ALERGIA / LT HÁ 8 ANOS /ANT.

PESSOAL ENDOMETRIOSE RM PELVE (12/ABRIL (2024) UT AV 8,5X4,5X5,1 (VOL 101) MIOMATOSE UTERINA FIGO 2.

PAREDE CORPORAL ANTERIOR, INTRAMURAI.

COM COMPONENTE SUBMICOSO 1,1 CM / FIGO 5: PAREDE CORPORAL POSTERIOR, INTRAMURAL COM COMPONENTE SUBSEROSO 1,0 CM.

OVD 4,4. / OVE 18,5/ COMPARTIMENTO POSTERIOR: ESPESSAMENTO DA REGIÃO RETROCERVICAL E SEROSA UTERINA POSTERIOR SE ESTENDENDO PARA LIGAMENTOS UTEROSSACROS BILATERAL SINAIS DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA EM COMPARTIMENTO POSTERIOR (REGIÃO RETROCERVICAL), SEROSA UTERINA POSTERIOR E LIGAMENTOS UTEROSSACROS USG P (14/03/2024 ) UTERO 10,6X4,2X4,6 (VOL 109 CM3) / ENDOMÉTRIO 9,4 MM (0,9 CM) MIOMAS INTRAMURAL E SUMUCOSO/ OVD 7,4/ OVE : 9,8".

Ocorre que a operadora de saúde agravante limita-se a invocar prazos burocráticos, afirmando que o prazo para atendimento e resposta é de até 21 dias úteis, e entraves administrativos com o hospital credenciado, a fim de justificar a não realização do procedimento cirúrgico requerido pela parte autora.

Pois bem.

Aqui, necessário destacar que é sabido que os planos de assistência à saúde estão submetidos às disposições contidas no Código de Proteção e Defesa do Consumidor, exceto os planos de autogestão, consoante enunciado da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Assim sendo, como o plano de saúde = agravante, in casu, não se afigura como de autogestão, o contrato entabulado entre as partes deverá ser interpretado da maneira mais favorável ao segurado, nos termos do art. 47 do Código Consumerista, dado que é parte hipossuficiente na relação, de modo que eventuais ilicitudes deverão ser afastadas para garantir a manutenção contratual, equilibrando-se a relação negocial.

Logo, considerar-se-ão abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema (art. 51, incisos IV, XV e § 1º, incisos, I, II e III do CDC).

Portanto, é inconteste que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com tal diploma, respeitando-se, sobretudo, as formas de interpretação e elaboração contratuais, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Ato contínuo, impende salientar que, conforme documentação acostada nos autos, verifica-se que: i) a solicitação médica foi apresentada desde 23/01/2025 (pág. 33 - autos de origem); ii) o protocolo nº 342544 junto ao hospital foi realizado em 11/02/2025 (pág. 38 - autos de origem); iii) houve avaliação pré-anestésica em 19/03/2025 (pág. 36 - autos de origem); iv) a partir de abril de 2025 a autora passou a reiteradamente buscar informações sobre a realização do procedimento, junto ao plano e ao hospital, sem qualquer solução concreta até o presente momento (págs. 39/60 - autos de origem).

Assim, em que pese não tenha havido uma negativa expressa, a demora injustificada na efetiva autorização e viabilização da cirurgia caracteriza descumprimento contratual e falha na prestação do serviço, em afronta ao dever de boa-fé objetiva, disposta no art. 422 do Código Civil e ao direito do consumidor de receber atendimento adequado, eficaz e seguro, nos termos do art. 6º, I, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento destacando que a demora injustificada na realização de procedimento, ainda que sem negativa formal de cobertura, enseja a obrigação de custeio imediato pelo plano de saúde, incluindo todos os insumos necessários, verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

ATRASO INJUSTIFICADO NA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA .

PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL .

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

A parte recorrente realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.Decisão da Presidência desta Corte reconsiderada . 2.

Acórdão que está em harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que a demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização. 3.

No caso, o Tribunal local consignou, ainda, que "os danos morais ocorreram de maneira absolutamente incontroversa", em razão do "delicado estado de saúde do paciente, com doença inflamatória dos nervos da mão, com prescrição de cirurgia de emergência e urgência e, ainda com liminar deferida" .

Assim, revelou-se inconteste a configuração do dano moral. 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2411423 SP 2023/0253704-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023) In casu, a autora = agravada aguarda a realização da cirurgia desde o início do ano, totalizando um período aproximado de 8 (oito) meses em espera, não podendo admitir que entraves burocráticos ou divergências entre operadora de saúde e hospital credenciado sejam suportados pelo consumidor, especialmente em situação que envolve risco à saúde da autora.

Assim, correta a decisão que concedeu a tutela antecipada para determinar que o fornecimento cirúrgico de vídeo histeroscopia com ressectoscópio bipolar, com todos os materiais necessários em rede credenciada disponível, dado que a demora injustificada na realização da cirurgia, notadamente em razão do caráter do procedimento, é desarrazoada e ilegítima, configurando falha na prestação de serviço.

Na trilha desse desiderato, impende consignar o entendimento dos tribunais pátrios em casos análogos: APELAÇÃO.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CUMULADO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

PLANO DE SAÚDE .

URGÊNCIA.

DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA.

LAUDOS MÉDICOS INDICANDO SUA NECESSIDADE.

AINDA QUE SE CONSIDERASSE O PROCEDIMENTO COMO ELETIVO, E NÃO URGENTE, COMO ERA, A AUTORIZAÇÃO OCORREU EM TEMPO MUITO SUPERIOR AOS 21 (VINTE E UM) DIAS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE .

CONDUTA ABUSIVA E CONTRÁRIA À FINALIDADE DO CONTRATO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO .

RAZOABILIDADE DO QUANTUM FIXADO.

PRECEDENTES.

CONFIRMAÇÃO DA SENTENÇA.

FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS .

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08049599820228190003 202300165561, Relator.: Des(a).

MAFALDA LUCCHESE, Data de Julgamento: 25/04/2024, VIGESIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 19ª CÂMARA CÍVEL) (grifado) Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR .

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

ERRO MÉDICO NÃO DEMONSTRADO.

DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA PELA SEGURADORA DE SAÚDE .

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS MANTIDA . 1.

Uma vez demonstrado que não houve erro no procedimento médico ou falha na conduta hospitalar, não há nexo de causalidade entre a conduta do profissional de saúde ou do Hospital e o evento danoso, não havendo que se falar em responsabilidade civil do cirurgião e do nosocômio demandados. 2.

A demora injustificada na autorização da cirurgia pelo plano de saúde - em razão da urgência da paciente em submeter-se ao tratamento cirúrgico regularmente indicado para estancar o mal que lhe acomete (síndrome da cauda equina) - revela-se desarrazoada e ilegítima, configurando falha na prestação de serviço, ensejando reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, bem como diante das diversas sequelas decorrentes da demora para a realização do procedimento cirúrgico .

O dano moral, neste caso, se configura ?in re ipsa?.

Precedentes. 3. ?Quantum? fixado a esse título - R$ 20 .000,00 (vinte mil reais) - que atende os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de ter se pautado no caráter pedagógico da medida. 4.

Os danos materiais exigem efetiva comprovação, não se admitindo indenização de danos hipotéticos ou presumidos.

Precedentes . 5.

Recursos da autora e da seguradora ré conhecidos e não providos. (TJ-DF 0736190-19.2018 .8.07.0001 1793978, Relator.: MAURICIO SILVA MIRANDA, Data de Julgamento: 29/11/2023, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 14/12/2023) (grifado) Além disso, registro que a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, todos insumos/eventos necessários para realização de procedimentos cobertos, imprescindíveis para sua execução (arts. 7º, parágrafo único, e 17 da Resolução Normativa nº 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Com efeito, é necessário considerar todo o conjunto probatório exposto nos autos, de modo que a concessão da tutela antecipada para determinar o fornecimento do procedimento é medida que se impõe, sem que obstáculos burocráticos ou divergências sobre materiais se tornem entraves para a realização do procedimento, sob pena de imposição de ônus à beneficiária, mormente diante de prescrição médica específica e do perigo de agravamento do quadro.

Desta feita, deve ser autorizado o procedimento cirúrgico com os materiais necessários, na forma solicitada pela médica que acompanha o tratamento da parte autora, devendo o procedimento ser realizado por profissional credenciado, exceto na sua ausência ou indisponibilidade.

Ademais, cumpre destacar que, consoante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no caso de inexistência de profissional credenciado no local, é possível o custeio pelo plano de saúde.

Ilustrativamente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DE VALORES COM TRATAMENTO OU ATENDIMENTO EM LOCAL OU COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

ARESTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Analisando o acervo fático-probatório e termos do contrato de seguro-saúde,a segunda instância firmou que não era caso de ressarcimento dos valores gastos com o tratamento realizado pelo segurado nem de ocorrência de ato ilícito, logo não caberia fixação de indenização por danos morais.

Essas ponderações foram extraídas de fatos, provas e termos contratuais, atraindo os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, que incidem sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional. 2.

Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento - o que não seria o caso dos autos.

Aplicação da Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.160.727/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifei) Sob essa ótica, imperioso salientar que cabe a seguradora de saúde agravante indicar profissionais/locais credenciados para a realização do procedimento cirúrgico, com as devidas qualificações prescritas pelo médico assistente; e, no caso de restar comprovada, inequivocadamente, a incapacidade técnica da rede credenciada, restará à operadora de saúde o custeio integral do procedimento necessitado pela autora, com profissionais e em locais não credenciados ao plano.

Portanto, se comprovada a inexistência ou indisponibilidade do procedimento na rede credenciada do plano de saúde, cabe salientar que o reembolso das despesas médicas deve ser integral, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO INDENIZATÓRIA .

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ .

REEMBOLSO INTEGRAL.

ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1.

Afastar a condenação em reembolso integral em razão de negativa indevida de procedimento coberto pelo contrato implicaria o imprescindível reexame das provas constantes dos autos, o que é defeso na via especial, ante o que preceitua a Súmula n . 7/STJ. 2.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por esse (AgInt no AREsp n. 2 .454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2592340 MS 2024/0080091-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) No mesmo sentido é o entendimento desta Corte de Justiça em situações semelhantes: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE CORREÇÃO VISUAL POR MEIO TÉCNICA SMILE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Apelação cível interposta em face de sentença que julgou procedente a pretensão autoral, no sentido de: (i) condenar a operadora de saúde demandada a autorizar o procedimento cirúrgico de correção visual por meio da técnica Smile, a ser realizado pelo médico eleito e em sua clínica; e (ii) condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais).

II.

Questão em discussão 2.

O mérito recursal consiste em verificar: (i) se há nulidade da sentença por cerceamento de defesa, ante a ausência de realização de perícia que comprovasse que a técnica Smile é a única a ser aplicada ao caso e se o procedimento cirúrgico pleiteado pode ser realizado por meio de outras técnicas previstas no rol da ANS (PRK ou LASIK); (ii) se a operadora de saúde tem a obrigação de autorizar a realização de cirurgia por meio de técnica não prevista no rol da ANS; (iii) se o réu deve arcar com o procedimento em rede particular de forma intergral ou se o reembolso deve ser limitado ao valor de tabela do plano; (iv) se é cabível afastar a condenação por danos morais; e, sendo cabível condenação por danos morais, (v) qual o quantum indenizatório adequado ao caso.

III.

Razões de decidir 3.

Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada, visto que em nenhum momento o autor alega que outras técnicas não podem ser aplicáveis ao caso, mas sim que a técnica SMILE é a mais adequada, pois, conforme atestado pelo médico, a técnica pleiteada possui vantagens quando comparada com as demais técnicas. 4.

Este Tribunal de Justiça possui entendimento firme, alinhado ao STJ, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que cabe ao plano de saúde custear o tratamento e a periodicidade adequada dos procedimentos necessários à plena recuperação do beneficiário, sob pena de fornecimento inadequado do serviço prestado. 5.

Segundo a jurisprudência do STJ, cabe à operadora de saúde seguir o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5.1.

No presente caso, há relatório médico atestando a necessidade de cirurgia de correção visual por meio da técnica Smile, que possui vantagens quando comparada às demais técnicas, sendo indevida a recusa da parte ré. 6.

Custeio da cirurgia deve ocorrer de forma integral, pois a procura pela rede particular não ocorreu por simples escolha do autor, mas sim em virtude da negativa indevida da operadora de saúde em realizar a cirurgia em sua rede credenciada. 7.

O STJ possui entendimento no sentido de que "a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado". 7.1.

Quantum indenizatório mantido em R$ 3.000,00 (três mil reais), pois abaixo do valor arbitrado por esta Câmara Cível, de modo a evitar a reformatio in pejus.

IV.

Dispositivo 8.

Dispositivo: recurso conhecido e desprovido. __________ Dispositivo relevante citado: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §12.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 608; STJ, AgInt no REsp: 1985749 SP 2022/0040134-9, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, Data de Julgamento: 30/05/2022; STJ, AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, Data de Julgamento: 23/05/2022; STJ, AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, Data de Julgamento: 18/12/2023; STJ, AgInt no REsp 1552287/DF, Rel.

Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/03/2017; TJAL, AI 0805372-94.2022.8.02.0000, Rel.

Des.

Domingos de Araújo Lima Neto, 3ª Câmara Cível, Data do julgamento: 02/02/2023; TJAL, AC 0704364-52.2014.8.02.0001, Rel.

Des.

Fábio José Bittencourt Araújo 3ª Câmara Cível, Data do julgamento: 24/10/2024; e TJAL, AC 0726157-03.2021.8.02.0001, Rel.

Des.

Alcides Gusmão da Silva, 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 17/07/2024. (Número do Processo: 0732796-47.2015.8.02.0001; Relator (a):Des.

Paulo Zacarias da Silva; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 17/06/2025; Data de registro: 07/07/2025) Desse modo, feitas tais considerações, à luz do conjunto probatório constante dos autos e considerando a imprescindibilidade do procedimento indicado pelo médico especialista responsável pelo acompanhamento da parte autora, observa-se que a negativa do procedimento cirúrgico, com os materiais requeridos na petição inicial, poderá ocasionar prejuízos maiores e irreparáveis à parte agravada, haja vista a necessidade de recuperar a sua saúde física.

Assim sendo, o tratamento cirúrgico prescrito é essencial para a melhora da qualidade de vida da autora, de modo que: i) a operadora de saúde deve fornecer o procedimento cirúrgico de vídeo histeroscopia com ressectoscópio bipolar, com os materiais necessários, nos termos do relatório do médico especialista que atende à autora, profissional ou local credenciado para a realização do procedimento prescrito; ii) inexistindo ou havendo indisponibilidade do procedimento na rede credenciada, deverá a operadora custear integralmente ou reembolsar, sem limitação, as despesas médicas realizadas com a cirurgia em local não credenciado; iii) comprovada a disponibilidade do tratamento na rede credenciada e optando a parte autora pela realização com profissional particular, o reembolso deverá observar os limites da tabela do respectivo plano de saúde.

Aqui, imperioso salientar que não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão agravada, pois, caso ao final seja reconhecida a improcedência da pretensão deduzida na inicial, poderá a parte agravada postular em juízo o recebimento dos valores devidos pela parte agravante, devendo neste momento, porém, ser priorizado o seu direito à saúde e à vida, prevalecendo o princípio da dignidade humana sobre o risco de irreversibilidade estritamente patrimonial.

Maiores digressões ficam reservadas à fase de cognição exauriente da demanda.

EX POSITIS, com fincas nas premissas aqui assentadas, forte no preceituado no art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, DEFIRO, EM PARTE, o pedido de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Ao fazê-lo, determinar que: i) a operadora de saúde forneça o procedimento cirúrgico com os materiais necessários indicados no relatório do médico especialista que atende à parte autora, indicando profissional ou local credenciado para a realização do procedimento prescrito; ii) inexistindo ou havendo indisponibilidade do procedimento na rede credenciada, deverá a operadora custear integralmente ou reembolsar, sem limitação, as despesas médicas realizadas em local não credenciado; iii) comprovada a disponibilidade do procedimento na rede credenciada e optando a parte autora pela realização com profissional particular, o reembolso deverá observar os limites da tabela do respectivo plano de saúde.

Oficie-se ao Juízo de Primeiro Grau dando-lhe ciência desta decisão.

No mais, com fundamento nos princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa - CF, art. 5º, incisos LIV e LV -; e, porque indispensável = imprescindível ao julgamento do próprio feito, determino o pronunciamento da parte agravada = recorrida.

Por conseguinte, com espeque no art. 1.019, inciso II, do CPC/2015, INTIME-SE a parte agravada = recorrida, para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contrarrazões ao presente recurso, facultando-lhe a juntada dos documentos que entender convenientes.

Após, DÊ-SE vista à Procuradoria Geral de Justiça para, querendo, ofertar manifestação.

Findo os prazos, retornem-me os autos conclusos.

Utilize-se da presente como Mandado/Carta/Ofício.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Certifique-se.

Local, data e assinatura lançados digitalmente.

Des.

Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Advs: Renata Sousa de Castro Vita (OAB: 24308/BA) - Caio Druso Decastro Penalva Vita (OAB: 14133/BA) - Bernardo Dall Mass (OAB: 18889/CE) - Hismael Barros (OAB: 20988/CE)