TJAL - 0808457-83.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0808457-83.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: João Benício Rodrigues Oliveira Jatobá Padilha - '''DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., em face da decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer (nº 0726477-14.2025.8.02.0001), em trâmite na 11ª Vara Cível da Capital, ajuizada por João Carneiro Rodrigues, que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando o custeio, pela operadora de saúde, de sessões com psicólogo ABA em clínica particular, além da continuidade das demais terapias multidisciplinares na mesma instituição.

A agravante sustenta que, embora reconheça a pertinência do tratamento indicado para paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), não há obrigatoriedade legal ou contratual de custear os atendimentos em rede particular, quando existente rede credenciada apta e disponível a prestar o mesmo serviço, circunstância que estaria presente no caso concreto.

Informa que o agravado realizava, desde 2021, tratamento multidisciplinar em clínica particular, custeado pela Unimed Maceió, mas que, a partir de junho de 2024, foi ofertada a migração para a rede credenciada da operadora, a qual dispõe de estrutura própria e de diversos estabelecimentos com profissionais qualificados para atendimento de pacientes com TEA.

Alega que a decisão agravada desconsiderou os documentos juntados pela agravante, os quais demonstram a existência de clínicas credenciadas e referenciadas habilitadas para realizar o acompanhamento terapêutico necessário ao agravado, com profissionais qualificados e atendimento contínuo.

Ressalta, inclusive, a criação do Espaço TEU Terapias Especiais Unimed, ambiente próprio da operadora voltado ao tratamento de pacientes com transtornos do neurodesenvolvimento.

Argumenta que a decisão de primeiro grau extrapola os limites da cobertura contratual e da legislação federal (Lei 9.656/98), ao impor o custeio irrestrito de sessões com psicólogo ABA em clínica não credenciada, sem que tenha sido demonstrada, nos autos, a inexistência de rede habilitada para atendimento, tampouco a urgência ou necessidade técnica que justifique a continuidade do tratamento em rede particular.

Sustenta que os relatórios médicos acostados aos autos não atestam a indispensabilidade da continuidade do atendimento com os profissionais atuais, tampouco indicam prejuízo clínico com a eventual migração da clínica, tratando-se, portanto, de escolha do beneficiário, que não vincula a operadora ao reembolso integral.

Afirma, ainda, que não há direito absoluto à manutenção do vínculo terapêutico, sobretudo diante da possibilidade de substituição dos profissionais por outros igualmente qualificados, sem que isso implique descontinuidade ou prejuízo ao tratamento.

Ressalta que a livre escolha da clínica, quando existente rede disponível, implica reembolso apenas nos limites da tabela contratual, não havendo amparo legal ou jurisprudencial para compelir a operadora a custear atendimento integral fora da rede.

Defende, por fim, que a manutenção da decisão agravada impõe grave risco de dano de difícil reparação à cooperativa, violando o equilíbrio atuarial e o pactuado contratualmente, além de desconsiderar a legislação federal e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante de tais fundamentos, requer: (a) a concessão do efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada, até o julgamento final do presente recurso; (b) o provimento definitivo do agravo, para reformar in totum a decisão de origem, afastando o dever da operadora de custear os tratamentos multidisciplinares em clínica particular e determinando o fornecimento dos serviços exclusivamente na rede credenciada da Unimed Maceió. É o relatório.

Fundamento e decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, passo ao pedido liminar.

Depreende-se que os requisitos para a concessão da medida liminar recursal se perfazem na probabilidade do direito e no risco de dano grave de difícil ou impossível reparação.

Neste momento processual de cognição sumária, resta, portanto, apreciar a coexistência ou não dos referidos pressupostos. É relevante destacar, inicialmente, que a Constituição Federal de 1988 erigiu a saúde a direito fundamental social.

Em verdade, foi a primeira carta constitucional a consagrar de forma expressa o direito à saúde.

Dessa forma, a saúde está prevista como garantia constitucional de todos, dever do Estado, assegurada mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos, regido pelo princípio do acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Alguns dos dispositivos constitucionais que tratam sobre a referida norma se encontram abaixo transcritos: Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (sem grifos no original) O mencionado direito se encontra inevitavelmente associado à preservação de outros bens constitucionalmente relevantes, como a vida e a dignidade da pessoa humana (este último, inclusive, alçado como um dos pilares que fundamentam a República Federativa do Brasil).

Em virtude de sua relação com essas outras garantias, a saúde integra o núcleo duro dos direitos humanos, pois é a partir de sua efetividade que surge a possibilidade de se usufruir dos outros direitos fundamentais.

Pode-se identificar na redação do artigo constitucional tanto um direito individual quanto um direito coletivo de proteção à saúde.

Nesse sentido, o SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL já reconheceu que a saúde é verdadeiro direito público subjetivo, que representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, tal como preconizado pelo art. 196.

Assim, traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular e implementar políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar.

Adota-se a premissa de que, apesar de ser direito programático, compreendido dentre os de segunda dimensão, a interpretação da norma constitucional não pode transformá-la em promessa inconsequente, devendo sua garantia ocorrer de forma imediata.

Decerto, a concretização dos direitos fundamentais, seja pelo Estado ou pela iniciativa privada, envolve custos, sem os quais será impossível a sua efetivação.

Flávio Galdino, em Introdução à teoria dos custos dos direitos: direitos não nascem em árvores, deixou clara essa correlação entre a fruição do direito e os seus custos.

Apesar de se referir ao Estado, suas conclusões se aplicam perfeitamente à iniciativa privada: Na medida em que o Estado é indispensável ao reconhecimento e efetivação dos direitos, e considerando que o Estado somente funciona em razão das contingências de recursos econômico-financeiros captadas junto aos indivíduos singularmente considerados, chega-se à conclusão de que os direitos só existem onde há fluxo orçamentário que o permita. (...) Verificando-se que os custos serão, então, indispensáveis à caracterização dos direitos entendidos como situações a que o Direito concede determinados remédios (jurídicos, portanto), os autores afirmam que TODOS OS DIREITOS SÃO POSITIVOS. (sem grifos no original) Dentro dessas balizas, compete ao aplicador do direito estar atento para salvaguardar os direitos fundamentais, conferindo-lhes máxima efetividade e concretude, sem desbordar dos aspectos materiais inerentes a sua realização.

Em outras palavras, deve-se garantir a maior concretização possível dos direitos fundamentais, dentro dos limites financeiros e materiais cabíveis, sob pena de se incorrer em abstracionismos pouco reais e irresponsáveis.

No caso, a relação estabelecida entre os litigantes tem cunho consumerista: a parte autora se enquadra no conceito de consumidor (cf. art. 2º, do CDC), e o plano de saúde, no de fornecedor (art. 3º, CDC).

Ademais, a demanda versa sobre prestação de serviço de plano de saúde, administrado por entidade não enquadrável na modalidade de autogestão, de modo que é plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos estritos termos que preconiza o art. 3º, §2º, do CDC e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, observa-se que os contratos de seguro de saúde estão regulados pela disciplina consumerista, de modo que suas cláusulas devem observar o referido diploma normativo, respeitando-se as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente diante da evidenciada hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

No cerne recursal, reside a análise da possibilidade de se suspender a decisão que autorizou a continuação do tratamento do quadro clínico da parte recorrida nos termos consignados pelo médico assistente e na clínica onde até então o serviço vinha sendo desenvolvido, sob fundamento de que a rede credenciada ao plano de saúde possuiria profissionais aptos ao adequado fornecimento do tratamento pleiteado pela parte autora.

Não se pode descurar do entendimento do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA acerca das limitações que podem ser impostas pelos planos de saúde, asseverando que estes podem limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, ainda que se trate de medicamento para usooff label. (STJ Ag. em REsp. 1.504.531 - RJ (2019/0139258-3), Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. em 27 de março de 2020, DPJ de 7.4.2020).

Diante disso, parte-se do pressuposto de que prevalece a prescrição do tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, uma vez que sobre este recairia a presunção de possuir maior aptidão para receitar a terapia mais eficiente para o caso concreto.

Este é o profissional que, supostamente, detém o conhecimento e a técnica para avaliar corretamente a necessidade do tratamento em questão.

Com efeito, a prescrição médica feita à parte recorrida guarda consonância com os Princípios Fundamentais da Resolução CFM nº 1931, de 17/09/2009 (Código de Ética Médica), que estabelece como dever médico a utilização de todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente; e, como alvo de toda a atenção do médico, a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Frise-se que, de acordo com §4º, da Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS (aplicável a todos os transtornos globais de desenvolvimento), a operadora é compelida a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, sendo essa normativa incidente em todos os contratos firmados após a Lei nº 9.656/1998, como é o caso dos autos.

E mais: de acordo com a Resolução Normativa da ANS nº 541, de 11 de julho de 2022, é defeso aos planos de saúde limitar as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

No caso, não se vislumbra a demonstração indene de dúvidas pela operadora do plano de saúde da existência dos serviços profissionais e clínicas na rede credenciada em condições de oferecer e entregar os procedimentos necessários ao tratamento do paciente, cuja interrupção, considerando a gravidade do caso, acarreta possíveis consequências drásticas à saúde da paciente.

Conforme destacado na instância singela, existem indicativos probatórios, no sentido de que a ora agravante expressou a informação de que não possui condição clínica de atender paciente com TEA, mediante a metodologia ABA e na exata extensão que os médicos que acompanham tais pessoas indicam, mediante prescrição técnica, conforme destacado na inicial de origem, bem como na decisão recorrida.

Várias foram as tentativas, mas sem sucesso para obter o tratamento necessitado (fls. 67-81/102-106).

Diante da documentação anexada nos autos originários, descabido considerar que os prestadores de serviços credenciados à rede da operadora recorrente estão aptos a fornecer o tratamento pleiteado pela parte autora, nos moldes indicados por seu médico assistente.

Nesse sentido é o entendimento desta Corte.

Veja-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SAÚDE.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO CIVIL.

CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE.

AGRAVADA DIAGNOSTICADA COM LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA BILATERAL.

DECISÃO RECORRIDA QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SAÚDE DA RECORRIDA.

DEVER DE INFORMAÇÃO E BOA-FÉ OBJETIVA APLICÁVEL ÀS RELAÇÕES CONTRATUAIS EM GERAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO.

ABUSIVIDADE.

CIRURGIA E PROCEDIMENTOS INDISPENSÁVEIS À MANUTENÇÃO DA SUA SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE O PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA.

PARECER DO NATJUS INDICANDO NECESSIDADE E ADEQUAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS E OPMES PLEITEADAS.

COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL HABILITADO PARA INDICAR A OPÇÃO ADEQUADA PARA O TRATAMENTO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ENTENDIMENTO DO STJ.

AUSÊNCIA DE PROVAS NOS AUTOS DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS NA ÁREA DA CIRURGIA PLEITEADA, VINCULADOS À REDE CREDENCIADA.

URGÊNCIA.

RESSARCIMENTO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Número do Processo: 0500066-46.2023.8.02.9002; Relator (a):Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 06/03/2024; Data de registro: 06/03/2024, grifo nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

DIREITO À SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PLEITO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO RECURSAL DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR.

NÃO CONHECIDA.

OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS.

NÃO ACOLHIDA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DO TIPO DE TERAPÊUTICA INDICADA POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE É COMPELIDA A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539/2022 DA ANS.

OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL AO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO.

ARTS. 2º, III, E 3º, III, "B", DA LEI N.º 12.764/2012.

ALEGAÇÃO RECURSAL DE EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS APTAS À REALIZAÇÃO DO ADEQUADO TRATAMENTO DA PARTE AUTORA.

NÃO ACOLHIDA.

OPERADORA QUE NÃO DEMONSTROU A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA APTOS AO TRATAMENTO DA PARTE AUTORA.

VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES AUTORAIS.

ELEMENTOS NOS AUTOS QUE INDICAM QUE A CLÍNICA CREDENCIADA NÃO POSSUIRIA HORÁRIOS DISPONÍVEIS PARA ATENDIMENTO DA PARTE AUTORA.

IMPUGNAÇÃO RECURSAL AO VALOR DAS ASTREINTES.

NÃO ACOLHIDA.

ADEQUAÇÃO DOS LIMITES DA MULTA COMINATÓRIA FIXADOS PELO JUÍZO A QUO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

FIXAÇÃO DE OFÍCIO DE LIMITE GLOBAL.

MANUTENÇÃO DO DECISUM IMPUGNADO.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO. (Número do Processo: 0810088-33.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 07/02/2024; Data de registro: 07/02/2024, grifo nosso) Nesse encadeamento de ideias, não visualizo ilegalidade manifesta na decisão ora combatida.

Confira-se: [...] O art. 300, caput, do NCPC, evidencia que os requisitos comuns para aconcessão da tutela provisória de urgência (antecipada ou cautelar) são: (a)probabilidade do direito (fumus boni iuris); e (b) perigo de dano ou risco ao resultadoútil do processo (periculum in mora).Quanto a probabilidade do direito, entendo que a mesma foi demonstrada,considerando que os laudos médicos e avaliações especializadas demonstram que ostratamentos solicitados são essenciais para o desenvolvimento do menor, prevenindoregressões e promovendo melhorias significativas. (fls.27/28; 30; 32; 35/48) Registre-se que o próprio plano de saúde reconheceu a necessidade das terapias,autorizando inicialmente sua realização, mas posteriormente suspendendo abruptamenteas 10 horas semanais de terapia ABA, sem justificativa adequada, prejudicando otratamento e o desenvolvimento do autor. (fls.51/61 e 67/72)No que diz com o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação,também, não posso deixar de ter como existente no caso em exame, posto que asuspensão das terapias, especialmente a terapia ABA, compromete o progresso do autor,podendo gerar regressões comportamentais, dificuldades de socialização, aumento decomportamentos agressivos e prejuízos ao seu desenvolvimento global.Ademais, a interrupção abrupta e injustificada das terapias, após anos detratamento estruturado, causa prejuízo irreparável à saúde e ao bem-estar da criança,além de dificultar a efetividade do eventual julgamento final.Diante do exposto, há evidências de que o direito do autor à continuidade dotratamento é evidente, e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação justifica aconcessão da tutela de urgência, a fim de garantir a preservação de sua saúde,integridade e desenvolvimento.Finalmente, convém ressaltar, que o pedido de antecipação de efeitos formuladopela parte autora na petição inicial mostra-se de caráter absolutamente reversível, razãopela qual coexiste, neste aspecto, perfeitamente com o impeditivo constante do § 3º doartigo 300 do CPC, ou seja, o pedido de antecipação não se ajusta no conceito deirreversibilidade.Dito isso, DEFIRO o pleito antecipatório de tutela provisória de urgência, para,em consequência, determinar que a ré mantenha as 9h (nove horas) de terapias com:terapia ocupacional especialização em integração sensorial 03 sessões por semana; e fonoaudiologia especialização em linguagem 03 sessões por semana; e custeiefisioterapia especialização em psicomotricidade 03 sessões por semana (comduração de 60 minutos); e restabeleça as 10h de - psicologia análise docomportamento aplicada (aba) 10 sessões por semana, sendo todas elas junto aoInstituto Lívia Rocha, por ser o local em que o requerente já faz terapias desde 2022,devendo o custeio ser formalizado mediante pagamento direto entre plano de saúde réue o referido Instituto.A demandada deverá cumprir a decisão dentro do prazo de 05 (cinco) dias, apóso qual passará a incidir multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) diária, até o limitemáximo de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). [...] (Trecho da decisão recorrida, fls. 102-106, grifo nosso) Para mais, não há como aplicar o argumento de ofensa ao princípio do equilíbrio contratual, porquanto, com base na boa-fé objetiva e na natureza do contrato de prestação de serviços de saúde, é razoável conceber que, quem contrata um plano de saúde, espera, com confiança e plausibilidade, receber o tratamento adequado, quando da necessidade do mesmo.

Ainda, não se pode proceder a uma interpretação restritiva de direitos fundamentais do paciente, parte hipervulnerável, por ser ainda uma criança.

Nota-se que a tese inicialmente sustentada pela parte recorrente não goza de plausibilidade jurídica tamanha, a ponto de justificar, in limine, a suspensão da decisão impugnada.

Não demonstrada a probabilidade do direito, queda prejudicada a análise do perigo da demora.

Isto posto, INDEFIRO o pleito de efeito suspensivo, mantendo a decisão agravada.

Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão.

Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil.

Após, intime-se a Procuradoria-Geral de Justiça para ofertar parecer no prazo legal, caso entenda de direito.

Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado.

Publique-se.

Cumpra-se.

Maceió/AL, datado eletronicamente.

Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque Relator''' - Advs: Letícia de Medeiros Agra (OAB: 20148/AL) - Arthur Fabian Gomes Bento Holanda (OAB: 15501/AL)

DESPACHO Nº 0808457-83.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: João Benício Rodrigues Oliveira Jatobá Padilha - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., em face da decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer (nº 0726477-14.2025.8.02.0001), em trâmite na 11ª Vara Cível da Capital, ajuizada por João Carneiro Rodrigues, que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando o custeio, pela operadora de saúde, de sessões com psicólogo ABA em clínica particular, além da continuidade das demais terapias multidisciplinares na mesma instituição.

A agravante sustenta que, embora reconheça a pertinência do tratamento indicado para paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), não há obrigatoriedade legal ou contratual de custear os atendimentos em rede particular, quando existente rede credenciada apta e disponível a prestar o mesmo serviço, circunstância que estaria presente no caso concreto.

Informa que o agravado realizava, desde 2021, tratamento multidisciplinar em clínica particular, custeado pela Unimed Maceió, mas que, a partir de junho de 2024, foi ofertada a migração para a rede credenciada da operadora, a qual dispõe de estrutura própria e de diversos estabelecimentos com profissionais qualificados para atendimento de pacientes com TEA.

Alega que a decisão agravada desconsiderou os documentos juntados pela agravante, os quais demonstram a existência de clínicas credenciadas e referenciadas habilitadas para realizar o acompanhamento terapêutico necessário ao agravado, com profissionais qualificados e atendimento contínuo.

Ressalta, inclusive, a criação do Espaço TEU Terapias Especiais Unimed, ambiente próprio da operadora voltado ao tratamento de pacientes com transtornos do neurodesenvolvimento.

Argumenta que a decisão de primeiro grau extrapola os limites da cobertura contratual e da legislação federal (Lei 9.656/98), ao impor o custeio irrestrito de sessões com psicólogo ABA em clínica não credenciada, sem que tenha sido demonstrada, nos autos, a inexistência de rede habilitada para atendimento, tampouco a urgência ou necessidade técnica que justifique a continuidade do tratamento em rede particular.

Sustenta que os relatórios médicos acostados aos autos não atestam a indispensabilidade da continuidade do atendimento com os profissionais atuais, tampouco indicam prejuízo clínico com a eventual migração da clínica, tratando-se, portanto, de escolha do beneficiário, que não vincula a operadora ao reembolso integral.

Afirma, ainda, que não há direito absoluto à manutenção do vínculo terapêutico, sobretudo diante da possibilidade de substituição dos profissionais por outros igualmente qualificados, sem que isso implique descontinuidade ou prejuízo ao tratamento.

Ressalta que a livre escolha da clínica, quando existente rede disponível, implica reembolso apenas nos limites da tabela contratual, não havendo amparo legal ou jurisprudencial para compelir a operadora a custear atendimento integral fora da rede.

Defende, por fim, que a manutenção da decisão agravada impõe grave risco de dano de difícil reparação à cooperativa, violando o equilíbrio atuarial e o pactuado contratualmente, além de desconsiderar a legislação federal e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante de tais fundamentos, requer: (a) a concessão do efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada, até o julgamento final do presente recurso; (b) o provimento definitivo do agravo, para reformar in totum a decisão de origem, afastando o dever da operadora de custear os tratamentos multidisciplinares em clínica particular e determinando o fornecimento dos serviços exclusivamente na rede credenciada da Unimed Maceió. É o relatório.

Fundamento e decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, passo ao pedido liminar.

Depreende-se que os requisitos para a concessão da medida liminar recursal se perfazem na probabilidade do direito e no risco de dano grave de difícil ou impossível reparação.

Neste momento processual de cognição sumária, resta, portanto, apreciar a coexistência ou não dos referidos pressupostos. É relevante destacar, inicialmente, que a Constituição Federal de 1988 erigiu a saúde a direito fundamental social.

Em verdade, foi a primeira carta constitucional a consagrar de forma expressa o direito à saúde.

Dessa forma, a saúde está prevista como garantia constitucional de todos, dever do Estado, assegurada mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos, regido pelo princípio do acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Alguns dos dispositivos constitucionais que tratam sobre a referida norma se encontram abaixo transcritos: Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (sem grifos no original) O mencionado direito se encontra inevitavelmente associado à preservação de outros bens constitucionalmente relevantes, como a vida e a dignidade da pessoa humana (este último, inclusive, alçado como um dos pilares que fundamentam a República Federativa do Brasil).

Em virtude de sua relação com essas outras garantias, a saúde integra o núcleo duro dos direitos humanos, pois é a partir de sua efetividade que surge a possibilidade de se usufruir dos outros direitos fundamentais.

Pode-se identificar na redação do artigo constitucional tanto um direito individual quanto um direito coletivo de proteção à saúde.

Nesse sentido, o SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL já reconheceu que a saúde é verdadeiro direito público subjetivo, que representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, tal como preconizado pelo art. 196.

Assim, traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular e implementar políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar.

Adota-se a premissa de que, apesar de ser direito programático, compreendido dentre os de segunda dimensão, a interpretação da norma constitucional não pode transformá-la em promessa inconsequente, devendo sua garantia ocorrer de forma imediata.

Decerto, a concretização dos direitos fundamentais, seja pelo Estado ou pela iniciativa privada, envolve custos, sem os quais será impossível a sua efetivação.

Flávio Galdino, em Introdução à teoria dos custos dos direitos: direitos não nascem em árvores, deixou clara essa correlação entre a fruição do direito e os seus custos.

Apesar de se referir ao Estado, suas conclusões se aplicam perfeitamente à iniciativa privada: Na medida em que o Estado é indispensável ao reconhecimento e efetivação dos direitos, e considerando que o Estado somente funciona em razão das contingências de recursos econômico-financeiros captadas junto aos indivíduos singularmente considerados, chega-se à conclusão de que os direitos só existem onde há fluxo orçamentário que o permita. (...) Verificando-se que os custos serão, então, indispensáveis à caracterização dos direitos entendidos como situações a que o Direito concede determinados remédios (jurídicos, portanto), os autores afirmam que TODOS OS DIREITOS SÃO POSITIVOS. (sem grifos no original) Dentro dessas balizas, compete ao aplicador do direito estar atento para salvaguardar os direitos fundamentais, conferindo-lhes máxima efetividade e concretude, sem desbordar dos aspectos materiais inerentes a sua realização.

Em outras palavras, deve-se garantir a maior concretização possível dos direitos fundamentais, dentro dos limites financeiros e materiais cabíveis, sob pena de se incorrer em abstracionismos pouco reais e irresponsáveis.

No caso, a relação estabelecida entre os litigantes tem cunho consumerista: a parte autora se enquadra no conceito de consumidor (cf. art. 2º, do CDC), e o plano de saúde, no de fornecedor (art. 3º, CDC).

Ademais, a demanda versa sobre prestação de serviço de plano de saúde, administrado por entidade não enquadrável na modalidade de autogestão, de modo que é plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos estritos termos que preconiza o art. 3º, §2º, do CDC e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, observa-se que os contratos de seguro de saúde estão regulados pela disciplina consumerista, de modo que suas cláusulas devem observar o referido diploma normativo, respeitando-se as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente diante da evidenciada hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

No cerne recursal, reside a análise da possibilidade de se suspender a decisão que autorizou a continuação do tratamento do quadro clínico da parte recorrida nos termos consignados pelo médico assistente e na clínica onde até então o serviço vinha sendo desenvolvido, sob fundamento de que a rede credenciada ao plano de saúde possuiria profissionais aptos ao adequado fornecimento do tratamento pleiteado pela parte autora.

Não se pode descurar do entendimento do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA acerca das limitações que podem ser impostas pelos planos de saúde, asseverando que estes podem limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, ainda que se trate de medicamento para usooff label. (STJ Ag. em REsp. 1.504.531 - RJ (2019/0139258-3), Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. em 27 de março de 2020, DPJ de 7.4.2020).

Diante disso, parte-se do pressuposto de que prevalece a prescrição do tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, uma vez que sobre este recairia a presunção de possuir maior aptidão para receitar a terapia mais eficiente para o caso concreto.

Este é o profissional que, supostamente, detém o conhecimento e a técnica para avaliar corretamente a necessidade do tratamento em questão.

Com efeito, a prescrição médica feita à parte recorrida guarda consonância com os Princípios Fundamentais da Resolução CFM nº 1931, de 17/09/2009 (Código de Ética Médica), que estabelece como dever médico a utilização de todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente; e, como alvo de toda a atenção do médico, a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Frise-se que, de acordo com §4º, da Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS (aplicável a todos os transtornos globais de desenvolvimento), a operadora é compelida a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, sendo essa normativa incidente em todos os contratos firmados após a Lei nº 9.656/1998, como é o caso dos autos.

E mais: de acordo com a Resolução Normativa da ANS nº 541, de 11 de julho de 2022, é defeso aos planos de saúde limitar as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

No caso, não se vislumbra a demonstração indene de dúvidas pela operadora do plano de saúde da existência dos serviços profissionais e clínicas na rede credenciada em condições de oferecer e entregar os procedimentos necessários ao tratamento do paciente, cuja interrupção, considerando a gravidade do caso, acarreta possíveis consequências drásticas à saúde da paciente.

Conforme destacado na instância singela, existem indicativos probatórios, no sentido de que a ora agravante expressou a informação de que não possui condição clínica de atender paciente com TEA, mediante a metodologia ABA e na exata extensão que os médicos que acompanham tais pessoas indicam, mediante prescrição técnica, conforme destacado na inicial de origem, bem como na decisão recorrida.

Várias foram as tentativas, mas sem sucesso para obter o tratamento necessitado (fls. 67-81/102-106).

Diante da documentação anexada nos autos originários, descabido considerar que os prestadores de serviços credenciados à rede da operadora recorrente estão aptos a fornecer o tratamento pleiteado pela parte autora, nos moldes indicados por seu médico assistente.

Nesse sentido é o entendimento desta Corte.

Veja-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SAÚDE.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO CIVIL.

CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE.

AGRAVADA DIAGNOSTICADA COM LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA BILATERAL.

DECISÃO RECORRIDA QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SAÚDE DA RECORRIDA.

DEVER DE INFORMAÇÃO E BOA-FÉ OBJETIVA APLICÁVEL ÀS RELAÇÕES CONTRATUAIS EM GERAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO.

ABUSIVIDADE.

CIRURGIA E PROCEDIMENTOS INDISPENSÁVEIS À MANUTENÇÃO DA SUA SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE O PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA.

PARECER DO NATJUS INDICANDO NECESSIDADE E ADEQUAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS E OPMES PLEITEADAS.

COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL HABILITADO PARA INDICAR A OPÇÃO ADEQUADA PARA O TRATAMENTO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ENTENDIMENTO DO STJ.

AUSÊNCIA DE PROVAS NOS AUTOS DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS NA ÁREA DA CIRURGIA PLEITEADA, VINCULADOS À REDE CREDENCIADA.

URGÊNCIA.

RESSARCIMENTO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Número do Processo: 0500066-46.2023.8.02.9002; Relator (a):Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 06/03/2024; Data de registro: 06/03/2024, grifo nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

DIREITO À SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PLEITO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO RECURSAL DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR.

NÃO CONHECIDA.

OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS.

NÃO ACOLHIDA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE DO TIPO DE TERAPÊUTICA INDICADA POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE É COMPELIDA A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539/2022 DA ANS.

OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL AO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO.

ARTS. 2º, III, E 3º, III, "B", DA LEI N.º 12.764/2012.

ALEGAÇÃO RECURSAL DE EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS APTAS À REALIZAÇÃO DO ADEQUADO TRATAMENTO DA PARTE AUTORA.

NÃO ACOLHIDA.

OPERADORA QUE NÃO DEMONSTROU A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA APTOS AO TRATAMENTO DA PARTE AUTORA.

VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES AUTORAIS.

ELEMENTOS NOS AUTOS QUE INDICAM QUE A CLÍNICA CREDENCIADA NÃO POSSUIRIA HORÁRIOS DISPONÍVEIS PARA ATENDIMENTO DA PARTE AUTORA.

IMPUGNAÇÃO RECURSAL AO VALOR DAS ASTREINTES.

NÃO ACOLHIDA.

ADEQUAÇÃO DOS LIMITES DA MULTA COMINATÓRIA FIXADOS PELO JUÍZO A QUO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

FIXAÇÃO DE OFÍCIO DE LIMITE GLOBAL.

MANUTENÇÃO DO DECISUM IMPUGNADO.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO. (Número do Processo: 0810088-33.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 07/02/2024; Data de registro: 07/02/2024, grifo nosso) Nesse encadeamento de ideias, não visualizo ilegalidade manifesta na decisão ora combatida.

Confira-se: [...] O art. 300, caput, do NCPC, evidencia que os requisitos comuns para aconcessão da tutela provisória de urgência (antecipada ou cautelar) são: (a)probabilidade do direito (fumus boni iuris); e (b) perigo de dano ou risco ao resultadoútil do processo (periculum in mora).Quanto a probabilidade do direito, entendo que a mesma foi demonstrada,considerando que os laudos médicos e avaliações especializadas demonstram que ostratamentos solicitados são essenciais para o desenvolvimento do menor, prevenindoregressões e promovendo melhorias significativas. (fls.27/28; 30; 32; 35/48) Registre-se que o próprio plano de saúde reconheceu a necessidade das terapias,autorizando inicialmente sua realização, mas posteriormente suspendendo abruptamenteas 10 horas semanais de terapia ABA, sem justificativa adequada, prejudicando otratamento e o desenvolvimento do autor. (fls.51/61 e 67/72)No que diz com o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação,também, não posso deixar de ter como existente no caso em exame, posto que asuspensão das terapias, especialmente a terapia ABA, compromete o progresso do autor,podendo gerar regressões comportamentais, dificuldades de socialização, aumento decomportamentos agressivos e prejuízos ao seu desenvolvimento global.Ademais, a interrupção abrupta e injustificada das terapias, após anos detratamento estruturado, causa prejuízo irreparável à saúde e ao bem-estar da criança,além de dificultar a efetividade do eventual julgamento final.Diante do exposto, há evidências de que o direito do autor à continuidade dotratamento é evidente, e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação justifica aconcessão da tutela de urgência, a fim de garantir a preservação de sua saúde,integridade e desenvolvimento.Finalmente, convém ressaltar, que o pedido de antecipação de efeitos formuladopela parte autora na petição inicial mostra-se de caráter absolutamente reversível, razãopela qual coexiste, neste aspecto, perfeitamente com o impeditivo constante do § 3º doartigo 300 do CPC, ou seja, o pedido de antecipação não se ajusta no conceito deirreversibilidade.Dito isso, DEFIRO o pleito antecipatório de tutela provisória de urgência, para,em consequência, determinar que a ré mantenha as 9h (nove horas) de terapias com:terapia ocupacional especialização em integração sensorial 03 sessões por semana; e fonoaudiologia especialização em linguagem 03 sessões por semana; e custeiefisioterapia especialização em psicomotricidade 03 sessões por semana (comduração de 60 minutos); e restabeleça as 10h de - psicologia análise docomportamento aplicada (aba) 10 sessões por semana, sendo todas elas junto aoInstituto Lívia Rocha, por ser o local em que o requerente já faz terapias desde 2022,devendo o custeio ser formalizado mediante pagamento direto entre plano de saúde réue o referido Instituto.A demandada deverá cumprir a decisão dentro do prazo de 05 (cinco) dias, apóso qual passará a incidir multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) diária, até o limitemáximo de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). [...] (Trecho da decisão recorrida, fls. 102-106, grifo nosso) Para mais, não há como aplicar o argumento de ofensa ao princípio do equilíbrio contratual, porquanto, com base na boa-fé objetiva e na natureza do contrato de prestação de serviços de saúde, é razoável conceber que, quem contrata um plano de saúde, espera, com confiança e plausibilidade, receber o tratamento adequado, quando da necessidade do mesmo.

Ainda, não se pode proceder a uma interpretação restritiva de direitos fundamentais do paciente, parte hipervulnerável, por ser ainda uma criança.

Nota-se que a tese inicialmente sustentada pela parte recorrente não goza de plausibilidade jurídica tamanha, a ponto de justificar, in limine, a suspensão da decisão impugnada.

Não demonstrada a probabilidade do direito, queda prejudicada a análise do perigo da demora.

Isto posto, INDEFIRO o pleito de efeito suspensivo, mantendo a decisão agravada.

Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão.

Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil.

Após, intime-se a Procuradoria-Geral de Justiça para ofertar parecer no prazo legal, caso entenda de direito.

Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado.

Publique-se.

Cumpra-se.

Maceió/AL, datado eletronicamente.

Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque Relator' - Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque - Advs: Letícia de Medeiros Agra (OAB: 20148/AL)