TJAL - 0807450-56.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0807450-56.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Santa Luzia do Norte - Agravante: Hapvida Assitência Médica Ltda - Agravado: Carlos Guilherme de Carvalho Pereira do Nascimento. (Representado(a) por sua Mãe) Rosana Elen de Carvalho Pereira do Nascimento - 'Torno público, para ciência das partes e dos interessados, a teor do art. 383 e 394 do Provimento n.º 13/2023, que: a) o presente processo foi incluído na pauta de julgamento do dia 03/09/2025 às 09:30. 2) o edital da referida pauta de julgamento estará disponibilizado no Diário da Justiça Eletrônico. 3) os entes públicos serão intimados(as) eletronicamente, por meio de seus e-mails institucionais, de todo o teor do edital da pauta de julgamento supracitado, quando interessados. 4) o Sistema de inscrição de Sustentação Oral estará disponível no endereço http://sadv.tjal.jus.br/login nos moldes do Regimento Interno e do Ato Normativo n.º 24/2024. 5) em caso de adiamento do julgamento do processo, o mesmo entrará na pauta em mesa da sessão subsequente e o interessado terá que realizar nova inscrição para sustentação oral.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió, 19 de agosto de 2025.

Giulliane Ferreira Rodrigues Silva Secretário(a) do(a) 3ª Câmara Cível' - Advs: Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - Ledson Manoel de Oliveira Cavalcante Mendonça (OAB: 19439/AL)

DESPACHO Nº 0807450-56.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Santa Luzia do Norte - Agravante: Hapvida Assitência Médica Ltda - Agravado: Carlos Guilherme de Carvalho Pereira do Nascimento. (Representado(a) por sua Mãe) Rosana Elen de Carvalho Pereira do Nascimento - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025 Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara do Único Ofício de Santa Luzia do Norte, nos autos da "ação cominatória- obrigação de fazer c/c danos materiais e morais c/c tutela de urgência" tombada sob o nº 700376-35.2025.8.02.0034, ajuizada em seu desfavor por Carlos Guilherme de Carvalho Pereira do Nascimento, representado por sua genitora Rosana Elen de Carvalho Pereira do Nascimento.

A decisão recorrida (fls. 55/57 da origem) deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado, com base nos seguintes termos: Diante do exposto, nos termos do art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência para que a ré seja compelida a ofertar cobertura às terapias prescritas pelo laudo médico às fls. 25/26, observando-se a quantidade de horas semanais de acordo com a estrita determinação médica, a serem realizadas na rede credenciada.A medida deverá ser providenciada em 10 dias, sob pena de bloqueio de valores para custear o tratamento em clínica que disponibilize o atendimento de que o autor necessita.Valerá a presente decisão como ofício podendo, pela urgência da situação,ser encaminhada pelo autor à requerida, mediante comprovante nos autos para fins de controle da data da intimação.

Em suas razões (fls. 1/35), o agravante sustenta, em síntese, que vem prestando regularmente os serviços de saúde ao beneficiário, dentro dos parâmetros contratuais e legais.

Sustenta a inexistência de situação de urgência/emergência a justificar a concessão da medida liminar, ausente nos relatórios médicos juntados aos autos.

Argumenta que o tratamento requerido está disponível na rede credenciada, o que afasta a obrigação de custeio por profissionais particulares.

No tocante à exigência de profissional acompanhante terapêutico ou educacional, a operadora aduz que tais serviços não integram o rol de cobertura obrigatória da ANS, nem possuem natureza eminentemente assistencial à saúde, sendo voltados à inclusão social e educacional da criança, com responsabilidade atribuída à instituição de ensino e aos responsáveis legais.

Acrescenta, ainda, que o deferimento da tutela antecipada implica risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, na medida em que os custos com atendimento particular são elevados e, caso não revertida a decisão, não haverá possibilidade de ressarcimento, considerando a hipossuficiência financeira da parte adversa, que litiga sob o pálio da gratuidade judiciária.

Por fim, invoca o disposto no art. 995, parágrafo único, do CPC, requerendo a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, ante o alegado fumus boni iuris e o periculum in mora. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a analisá-lo.

A controvérsia recursal reside na (des)obrigação do plano de saúde em arcar com o tratamento médico requerido pelo autor/agravado, conforme prescrição do profissional responsável por sua assistência.

Nesse primeiro momento, cumpre esclarecer que o juízo de cognição o qual se realiza para a apreciação da tutela recursal é necessariamente sumário, limitado à verificação dos requisitos da probabilidade do provimento do recurso e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, na forma do art. 995 do Código de Processo Civil: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Antes de mais nada, ressalto que a relação jurídica em discussão é nitidamente de consumo, com base nas definições de consumidor, fornecedor e produto/serviço, as quais estão dispostas nos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90: Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único.

Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Nesse sentido, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça dispõe, in verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

No que diz respeito propriamente ao tema em discussão, destaco que, por algum tempo, adotei entendimento no sentido de que, em casos de tratamento para o TEA, o parecer técnico elaborado pelo NATJUS, embora desprovido de caráter vinculante, deveria ter valor considerável na análise judicial sobre a pertinência da terapêutica pleiteada.

Nesse contexto, sustentei que o método ABA, largamente pleiteado em demandas semelhantes, não dispunha, até então, de evidências científicas suficientemente robustas que o diferenciassem de outras abordagens terapêuticas oferecidas tanto pela rede pública quanto pelo setor privado de saúde, motivo pelo qual adotava posicionamento restritivo quanto à obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de saúde.

Contudo, durante sessão de julgamento com técnica de colegiado ampliado, realizada pela 3ª Câmara deste Tribunal de Justiça, no dia 16/06/2025, fui vencido ao sustentar tal posicionamento.

Desse modo, em atenção ao princípio da colegialidade e, sobretudo, respeitando a diretriz jurisprudencial traçada no referido julgamento, evoluo meu entendimento para reconhecer que, nos casos de tratamento do espectro autista, a prescrição médica emitida pelo profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente deve ter valor determinante na apreciação do pedido, principalmente quando evidenciada a necessidade individualizada de abordagem terapêutica específica.

Feitas tais considerações, verifico que o autor/agravado instruiu a inicial com relatório médico individualizado e emitido por profissional de saúde que acompanha o tratamento da criança (fls. 25/26 da origem), a fim de demonstrar a necessidade dos procedimentos terapêuticos no desenvolvimento neuropsicomotor do paciente.

O médico assistente do demandante formulou plano de tratamento incluindo os seguintes atendimentos (fl. 26) :

Por outro lado, o plano de saúde sustenta que o tratamento requerido está disponível na rede credenciada, acostando aos autos (fls. 7/8) documento decorrente de seu sistema interno com o fim de demonstrar o agendamento das seguintes consultas: psicopedagogia, nutrição, fonoaudiologia, psicoterapia, terapia multidisciplinar com o método ABA e terapia ocupacional método estimulação sensorial.

Assevera que o assistente terapêutico não está expressamente previsto no rol de coberturas contratadas pelo consumidor, circunstância que, a seu ver, afastaria a obrigação de custeio.

Verifica-se, pois, que vêm sendo disponibilizados pelo réu os atendimentos de terapia multidisciplinar, terapia ocupacional, psicopedagogia e acompanhamento nutricional, no entanto, não é possível observar, pelos documentos colacionados aos autos, se estão sendo respeitadas a quantidade de sessões semanais e a carga horária estabelecidas na prescrição médica.

Por outro lado, constata-se a ausência de fornecimento das sessões de atendimento psicológico com aplicação do método ABA, fonoaudiologia também estruturada sob a metodologia ABA, musicoterapia e acompanhamento por assistente terapêutico.

Saliente-se, a este respeito, que é essencial que o referido tratamento seja feito com a periodicidade correta e com os profissionais especializados na patologia em questão, conforme determinado na proposta de tratamento, porquanto a inobservância a tais critérios desrespeita a prescrição da médica especialista para o tratamento da menor, o que deve ser observado pelo magistrado a quo durante a instrução processual.

Dessa forma, se o plano de saúde demonstrar a possibilidade de o tratamento ser realizado em sua rede conveniada, cujo ônus da prova recai sobre a empresa seguradora, principalmente diante das alegações apontadas pela agravada na exordial, cabível o fornecimento com os profissionais a ela vinculados.

Por outro lado, caso não existam redes/profissionais credenciados, vagas e/ou profissionais com as qualificações específicas necessárias, o custeio pelo tratamento escolhido pela agravante em clínica particular deverá ser integral.

Consigno que a opção pelo uso de prestadores de serviços não integrantes da rede credenciada pode ocorrer por predileção da parte agravada, por intermédio de seus genitores, os quais elegem profissionais que entendem ser de confiança, como forma de, possivelmente, viabilizar o melhor tratamento.

Daí que, na hipótese de o segurado optar por se utilizar dos serviços prestados por clínicas e/ou profissionais não credenciados, incumbirá ao plano de saúde, tão somente, arcar com o reembolso dos custos e honorários médicos nos limites da Tabela Referenciada, de modo a não lhe impor o custeio de despesas superiores ao que usualmente faria.

Em suma, tanto para as áreas profissionais integralmente disponibilizadas pelo plano de saúde, quanto para aquelas em que a operadora não dota em sua rede credenciada das imprescindíveis especializações, deve a ré arcar com as terapias prescritas à pessoa conveniada, pois a patologia em questão está compreendida no rol de cobertura contratual.

Todavia, cumpre esclarecer que, apesar da disposição constante no art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, alterado pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, ambas da ANS, o Parecer Técnico N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, oriundo da mesma agência reguladora, esclareceu que, a cobertura do Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar e/ou domiciliar não estaria contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possuiria cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde: [...] Nessa esteira, informamos que com a publicação da RN n.º 539/2022, que alterou a RN n.º 465/2021, para incluir o § 4º no seu art. 6º, estabelecendo que nos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, e diante dos vários questionamentos recebidos por esta Agência Reguladora, faz-se necessário esclarecer que: (...) e) ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO O Acompanhamento Terapêutico (AT) tem como precursores o movimento antipsiquiátrico e a psicoterapia institucional que ocorreram a partir da década de 50 com a disposição de intervir no ambiente do indivíduo, onde estão oferecidos os reforçadores necessários para a aprendizagem de novas habilidades, arranjando contingências de reforço.

Esse tipo de atendimento geralmente é realizado por pessoas não diretamente envolvidas com psicologia, mas que estão próximas ao paciente quando o comportamento-problema ocorrer. (disponível em http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&&pid=S1517-55452012000300002).

Assim, o Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros.

Vale destacar que a Lei n.º 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceção feita apenas para os casos de fornecimento dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso e bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina.

Dessa forma, a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. [...] (grifos nossos) Assim, da análise do parecer acima transcrito, é possível concluir que, apesar de o Acompanhante Terapêutico auxiliar no tratamento e desenvolvimento da pessoa com transtorno do espectro autista, a sua cobertura pelas operadoras de plano de saúde é facultativa, por não estar contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde.

No ponto, cumpre salientar que acobertura pelo plano de saúde de técnicas, abordagens e métodos aplicados no tratamento de casos semelhantes ao dos autos está limitada aos atendimentos prestados porprofissional da saúde, devidamente habilitado, conforme legislação específica sobre as profissões desaúdee regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, assim como, devem ser realizadas dentro do ambiente ambulatorial/hospitalar para que tenham cobertura, e a situação em análise, a priori, não se trata de qualquer hipótese excepcional prevista na Lei n. 9.656/98 que justifique o tratamento domiciliar.

Nesse sentido tem decidido os Tribunais Estaduais: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

AUTISMO.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539 DA ANS, QUE REGULAMENTOU A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTROAUTISTAE OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, DETERMINANDO O OFERECIMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA.

EMBORA DEVIDA A COBERTURA DAS TÉCNICAS OU MÉTODOS DETERMINADOS PELOS MÉDICOS ASSISTENTES ESTAS DEVEM SER PRESTADAS DENTRO DAS SESSÕES COM OS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE DEVIDAMENTE HABILITADOS E EM AMBIENTE DE CONSULTÓRIO, AMBULATORIAL/HOSPITALAR.

COBERTURA INDEVIDA DEACOMPANHANTETERAPÊUTICO E ATENDIMENTOS EM AMBIENTEESCOLAROUDOMICILIAR.

PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 DA ANS.

EQUOTERAPIA.

EMBORA POSSÍVEL A COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS, NOS TERMOS DO RECONHECIDO NO JULGAMENTO DO ERESP 1886929 E DO PREVISTO NA LEI 14.454/22, O CASO DOS AUTOS NÃO SE INCLUI EM QUALQUER DAS HIPÓTESE EXCEPCIONAIS.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.

TRATANDO-SE DE SEGURO SAÚDE, OS REEMBOLSOS DE ATENDIMENTOS PRESTADOS FORA DA REDE REFERENCIADA DEVEM OBSERVAR OS LIMITES ESTABELECIDOS NO CONTRATO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. (Agravo de Instrumento, Nº 52460804020238217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 23-11-2023) ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO - PARECER TÉCNICO 25 DA ANS - COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA - PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR - IMPOSSIBILIDADE - PSICOMOTRICIDADE - COBERTURA OBRIGATÓRIA EM CASO DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO POR PSICÓLOGO1.

Segundo estabelece o Parecer Técnico 25/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o custeio de acompanhante terapêutico configura exceção à ampliação das regras de cobertura para portadores de transtorno do espectro do autismo promovida por meio da Resolução n. 539 de 23.06.2022, também da ANS.

Hipótese em que a cobertura é mera faculdade da operadora do plano de saúde.2.

O custeio dos tratamentos para transtorno do espectro autista em favor do autor deve ser condicionado à sua realização em estabelecimento de saúde e/ou consultório, determinando-se, ainda, que a prestação dos serviços de psicomotricidade se dê exclusivamente por psicólogo.3.

Recurso parcialmente provido. (TJMG- Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.132153-0/001, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros , 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 17/08/2023, publicação da súmula em 17/08/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de obrigação de fazer, ajuizada pelo agravado em face da agravante - Autor menor diagnosticado com atraso global do desenvolvimento, transtorno do espectro autista (TEA) e paralisia cerebral, sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cuja cobertura foi negada pela operadora - Tutela de urgência deferida - Insurgência da operadora/requerida - Alegação de que o tratamento que não se insere no Rol da ANS, tratando-se de negativa legítima - Parcial cabimento - Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que tornou obrigatória a cobertura de todas as técnicas para tratamento de autismo e seu espectro, a qual, aliada à RN nº 541/2022, retirou limites de tratamento com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas - Cobertura/custeio do acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar que deve ser afastada, sendo deferida desde que em ambiente clínico ou ambulatorial - Multa arbitrada a fim de manter a força coercitiva da medida (sua única finalidade), sem acarretar locupletamento ilícito à parte contrária - AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Agravo de Instrumento 2238619-78.2023.8.26.0000; Relator (a):Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jacareí -3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/10/2023; Data de Registro: 27/10/2023) No que concerne ao perigo da demora, tal requisito também está preenchido, pois o deferimento da obrigação de custear o acompanhamento terapêutico (AT) em ambiente escolar e/ou domiciliar, sem que haja, contudo, previsão contratual, acarreta evidente risco de prejuízo financeiro irreversível ao plano de saúde agravante.

Por tudo isso, CONCEDO EM PARTE O EFEITO SUSPENSIVO PLEITEADO para afastar apenas a obrigação do plano de saúde agravante em custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar para o agravado, até ulterior decisão de mérito deste recurso.

Oficie-se o juízo de origem acerca desta decisão.

Intimem-se as partes para que tomem conhecimento desta decisão, e a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso.

Após cumpridas tais diligências, retornem-me conclusos os autos para voto.

Maceió, (data da assinatura digital) Des.

Alcides Gusmão da Silva Relator' - Des.

Alcides Gusmão da Silva - Advs: Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - Ledson Manoel de Oliveira Cavalcante Mendonça (OAB: 19439/AL)