TJAL - 0807715-58.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0807715-58.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: Sabrina Vitória Lima de Oliveira - 'DESPACHO Estando o processo em ordem, peço inclusão na pauta de julgamento subsequente.

Maceió, 28 de agosto de 2025 Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque Relator' - Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque - Advs: Linaldo Freitas de Lima (OAB: 5541/AL) - Alexandre da Silva Carvalho (OAB: 10299/AL)

DESPACHO Nº 0807715-58.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: Sabrina Vitória Lima de Oliveira - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico, em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência cumulada com Indenização por Danos Morais, movida por Sabrina Vitória Lima de Oliveira.

A agravante busca a reforma da decisão interlocutória de fls. 42/49, sustentando, inicialmente, a tempestividade e o cabimento do recurso na forma de instrumento, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do CPC, ressaltando que todos os prazos processuais foram devidamente observados.

No mérito, a agravante argumenta pela ausência dos requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada, afirmando que não há cumulação dos pressupostos do art. 300 do CPC (probabilidade do direito e perigo de dano).

Relata que a parte autora ajuizou demanda após suposta negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos relacionados a anormalidade dento-facial, que envolveriam osteotomia tipo le-fort I, osteotomias álveolo-palatinas, osteoplastia para prognatismo e osteoplastia de mandíbula.

Afirma a autora enfrentar significativa dificuldade para falar, respirar e mastigar, além de quadro doloroso nas articulações têmporo-mandibulares e restrição social, de modo que teria urgência no tratamento para garantir dignidade e qualidade de vida.

Narra ainda que o tratamento alternativo foi frustrado e que a recomendação cirúrgica partiu de profissional especialista.

Em sua defesa, a Unimed sustenta ter agido em regular exercício de direito ao negar, num primeiro momento, a realização do procedimento por se tratar de doença preexistente não informada pela autora ao aderir ao plano de saúde, caracterizando má-fé contratual.

Após o ajuizamento, relata que a solicitação foi submetida à auditoria médica, que autorizou o procedimento cirúrgico principal, mas indeferiu a cobertura de determinados materiais por inexistência de obrigatoriedade legal ou regulatória.

No tocante ao direito à cobertura, a agravante discorre longamente sobre a diferença entre carência contratual e cobertura parcial temporária (CPT), enfatizando que, embora ambos sejam voltados à preservação do equilíbrio financeiro do contrato, possuem natureza jurídica e aplicação distintas.

A CPT, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da RN 558/2022 da ANS, aplica-se aos casos de doenças preexistentes declaradas pelo beneficiário, suspendendo a cobertura de determinados procedimentos por até 24 meses.

Alega que a autora, ao aderir ao plano, estava ciente de sua condição e deliberadamente omitiu a existência do problema de saúde, conduta que, segundo a agravante, caracteriza violação à boa-fé e justificaria até mesmo a rescisão contratual, conforme precedentes citados.

A Unimed argumenta que não há direito à cobertura pretendida antes do transcurso do prazo de 24 meses da CPT, e que a redução do prazo de carência não afeta a contagem da CPT.

Informa que a informação sobre suspensão parcial temporária de cobertura foi devidamente prestada à consumidora, com entrega de proposta e contrato em conformidade com as exigências do Código de Defesa do Consumidor.

Aduz, ainda, que a cláusula de exclusão contratual está redigida em termos claros, sem ambiguidades ou obscuridades, e não se confunde com cláusula abusiva, sendo amparada pelo próprio texto legal e pela jurisprudência do STJ quanto à licitude de cláusulas restritivas desde que não inviabilizem o atendimento em situações de urgência/emergência.

Em sede subsidiária, a agravante sustenta que, mesmo que não se reconheça a ausência de probabilidade do direito por força da CPT, a divergência técnico-assistencial quanto ao custeio de materiais cirúrgicos indicaria a necessidade de realização de perícia médica judicial ou junta médica, nos termos da Resolução CONSU nº 08/1998 e Resolução CFM nº 1.956/2010.

Alega que a negativa de cobertura não se deu de forma genérica, mas diante de discordância técnica quanto à imprescindibilidade dos materiais requeridos.

Ressalta que o laudo do médico assistente não tem presunção absoluta, podendo ser motivado por critérios subjetivos ou econômicos.

No que tange ao perigo de dano, a agravante afirma que não há comprovação nos autos da urgência ou emergência do procedimento, ressaltando que o próprio relatório do médico assistente aponta que o principal problema da paciente é a baixa integração social, o que não caracterizaria, a rigor, situação de risco iminente à vida ou de lesão irreversível.

Invoca definições técnicas e legais de urgência e emergência, apontando que o procedimento pretendido é de natureza eletiva, e que a concessão da tutela provisória depende de demonstração inequívoca desses requisitos, o que não se verifica no caso concreto.

Argumenta, ainda, que a situação não se enquadra nas hipóteses de exceção à CPT, e que a dilação probatória seria indispensável para aferição da necessidade e da urgência.

Por fim, a agravante postula, em síntese: (a) o recebimento do recurso; (b) a concessão de efeito suspensivo, para suspender a decisão agravada até o julgamento final do recurso, ante a presença dos requisitos legais; (c) a intimação da parte agravada para apresentar contrarrazões; (d) o provimento do agravo, para revogar a decisão de primeiro grau e afastar a obrigatoriedade de cobertura integral do procedimento cirúrgico e dos materiais pleiteados; e (e) que as intimações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados constituídos, sob pena de nulidade dos atos processuais. É o relatório.

Fundamento e decido.

A tutela provisória de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, exige a demonstração, de forma cumulativa, da probabilidade do direito (fumus boni iuris) e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

Para o deferimento de medidas liminares em sede de saúde suplementar, é necessário, ainda, que a negativa da operadora não se fundamente em cláusula abusiva e que não haja má-fé do beneficiário.

No âmbito dos contratos de plano de saúde, a incidência do Código de Defesa do Consumidor é pacífica (Súmula 469/STJ), impondo interpretação mais favorável ao consumidor em situações de dúvida (art. 47 do CDC), sem prejuízo da validade de cláusulas limitativas de direito, desde que não afrontem a boa-fé objetiva e a função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC; art. 54 do CDC).

A cobertura parcial temporária (CPT), prevista no art. 11 da Lei 9.656/98 e regulamentada pela RN ANS 558/2022, admite, por até 24 meses, a restrição à cobertura de procedimentos de alta complexidade vinculados a doenças preexistentes declaradas.

Soa lógico admitir que a aplicação da CPT, todavia, exige inequívoca demonstração da ciência do beneficiário sobre a condição e sua efetiva declaração no momento da contratação, sob pena de se presumir a boa-fé, cabendo à operadora o ônus de provar eventual omissão dolosa, conforme entendimento reiterado do STJ (Súmula 609).

Ademais, é razoável conceber que a cláusula de CPT ou carência não pode servir de escudo para negar procedimentos que visem preservar a saúde e a dignidade do beneficiário, salvo hipótese de fraude ou má-fé comprovada, devendo prevalecer, sobretudo em caráter liminar, a proteção do direito fundamental à saúde.

Ademais, em sua irresignação, a agravante não logrou demonstrar, de forma inequívoca, que a autora tenha omitido informação essencial no ato da contratação do plano, tampouco que tenha agido de má-fé, de modo a afastar a incidência da proteção consumerista.

A controvérsia acerca da CPT, aliás, demanda dilação probatória, não sendo possível, neste momento, acolher de plano a tese da operadora para, liminarmente, suspender o procedimento de saúde recomendado por profissional habilitado.

Embora a Unimed defenda a incidência de CPT, não há nos autos, ao menos em análise sumária, comprovação cabal de que a autora tenha agido de má-fé, tampouco que estivesse ciente e tenha omitido condição preexistente relevante ao tempo da contratação, sendo tema que demanda dilação probatória.

A restrição de cobertura por CPT ou carência não pode se sobrepor ao dever de cobertura para procedimentos essenciais à manutenção da saúde ou que envolvam risco de agravamento, salvo má-fé comprovada.

A decisão agravada fundamentou o deferimento da tutela de urgência na necessidade de garantir o direito constitucional à saúde (arts. 6º e 196 da CF), a dignidade da pessoa humana, bem como a observância da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

Destacou, ainda, a situação de vulnerabilidade da autora, que apresenta diagnóstico confirmado de anomalia dento-facial, com prejuízos funcionais severos (dificuldade de mastigar, falar, respirar e dor crônica), além de relevante impacto social e psicológico.

O laudo do especialista atesta a necessidade da intervenção cirúrgica (fls. 22-25 dos autos de origem), reforçando a plausibilidade do direito postulado, notadamente a urgência/emergência do caso clínico da paciente.

A necessidade de perícia sobre materiais ou sobre a adequação do procedimento pode ser apreciada em momento oportuno, no mérito da ação, não havendo óbice, na atualidade, ao deferimento da tutela para assegurar o tratamento, especialmente diante do laudo médico, da plausibilidade do direito alegado e da função protetiva da medida liminar em saúde.

Além disso, não é demais recordar que, no momento atual, de cognição precária, urge atribuir especial relevância ao laudo médico do profissional da saúde, que acompanha a paciente, sobretudo porque solicitar a realização de perícia, para fins de avaliar se o pedido liminar deve ser deferido, certamente, poderá redundar em indevido cerceamento de jurisdição.

Nada impede que eventual perícia, mais à frente, quando da etapa de instrução, seja realizada e, assim, o caso possa ser esmiuçado da forma pretendida pela operadora de saúde.

Ainda, é preciso destacar que nada impedirá eventual ressarcimento em perdas e danos, se a perícia atestar a indevida concessão da tutela provisória deferida na origem.

Quanto à natureza eletiva do procedimento, ainda que não se trate de situação de risco iminente de vida, a jurisprudência tem admitido a concessão de tutela de urgência em hipóteses nas quais o agravamento do quadro clínico ou a manutenção do sofrimento do beneficiário possa comprometer sua qualidade de vida, sendo suficiente, para tanto, a demonstração da imprescindibilidade do tratamento e do impacto funcional e psicológico na rotina do paciente.

A alegação de necessidade de perícia técnica, por sua vez, não constitui óbice para a manutenção da tutela de urgência, podendo eventual discussão quanto à adequação dos materiais e procedimentos ser dirimida no curso da instrução processual, sem prejuízo de futura reversão da medida, caso se demonstre sua impropriedade.

Por fim, não se verifica perigo de irreversibilidade apto a desautorizar a concessão da tutela, sendo certo que, na hipótese de improcedência do pedido principal, é possível a recomposição dos prejuízos experimentados pela agravante.

Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão.

Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil.

Após, dê-se vista dos autos ao Ministério Público para parecer.

Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado.

Publique-se.

Cumpra-se.

Intime-se.

Maceió/AL, datado eletronicamente.

Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque Relator' - Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque - Advs: Linaldo Freitas de Lima (OAB: 5541/AL) - Alexandre da Silva Carvalho (OAB: 10299/AL)