TJAL - 0726551-05.2024.8.02.0001

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0726551-05.2024.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.a. - Apelada: Jâmita Maria da Silva - Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho - 'CONCLUSÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível de n. 0726551-05.2024.8.02.0001, em que figuram como parte recorrente Amil Assistência Médica Internacional S.a. e como parte recorrida Jâmita Maria da Silva, todos devidamente qualificados nos autos.

ACORDAM os membros da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso interposto para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença recorrida.

Outrossim, diante da condenação da parte apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, considerando o não provimento do recurso interposto, majoram em 1% (um por cento) totalizando 11 % (onze por cento) sobre o valor da condenação, à luz do que dispõe o art. 85, §§2º, 11 do Código de Processo Civil.

Participaram deste julgamento os Excelentíssimos Senhores Desembargadores mencionados na certidão retro.

Maceió, (data da assinatura eletrônica).

Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho Relator' - EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME.I.

CASO EM EXAMERECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS, DETERMINANDO A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS (ARTRODESE DE COLUNA, TRATAMENTO DE HÉRNIA DE DISCO, DESCOMPRESSÃO MEDULAR E MATERIAIS CORRELATOS) E CONDENANDO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 20.000,00.A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE É ABUSIVA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS POR MÉDICO ASSISTENTE, COM FUNDAMENTO EM PARECER DE JUNTA MÉDICA UNILATERALMENTE CONSTITUÍDA PELA OPERADORA, E SE TAL CONDUTA GERA DANO MORAL INDENIZÁVEL.O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE SUBMETE-SE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, DEVENDO SUAS CLÁUSULAS SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, SENDO O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.É ABUSIVA A CLÁUSULA QUE CONDICIONA A COBERTURA DO TRATAMENTO À DECISÃO DE JUNTA MÉDICA CONSTITUÍDA UNILATERALMENTE PELO PLANO DE SAÚDE, LIMITANDO SOBREMANEIRA O DIREITO DO PACIENTE DE SER ATENDIDO CONFORME ORIENTAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE O ASSISTE.A COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA ABRANGE TODOS OS INSUMOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS COBERTOS, SENDO COMPETÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO ASSISTENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO CABENDO À OPERADORA DISCUTIR A PRESCRIÇÃO MÉDICA.A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL GERA DANO MORAL PRESUMIDO, CARACTERIZANDO-SE PELA ANGÚSTIA E AFLIÇÃO PSICOLÓGICA CAUSADAS AO SEGURADO JÁ DEBILITADO PELA CONDIÇÃO DE SAÚDE.TESE DE JULGAMENTO: "1. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INDICADOS POR MÉDICO ASSISTENTE COM BASE EM PARECER DE JUNTA MÉDICA UNILATERALMENTE CONSTITUÍDA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 2.

O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS TEM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO SER USADO PARA LIMITAR TRATAMENTOS NECESSÁRIOS À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO SEGURADO. 3.

A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA GERA DANO MORAL PRESUMIDO, DISPENSANDO PROVA DO PREJUÍZO."DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ARTS. 1º, III, 6º E 196; CDC, ARTS. 47, 51, IV E XIII, E 54; CC, ARTS. 405 E 927.

JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, AGINT NO ARESP 1.799.638/RJ, REL.

MIN.

RAUL ARAÚJO, 4ª TURMA, J. 22.11.2021; STJ, AGINT NO RESP 1.957.113/SP, REL.

MIN.

RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, 3ª TURMA, J. 23.5.2022.

ART. 511 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ - CÓD. 18832-8 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - CÓD. 10825-1 (AMBOS GUIA GRU NO SITE WWW.STJ.GOV.BR ) - BANCO DO BRASIL - RESOLUÇÃO Nº 1/2008 DO STJ - DJU DE 18/01/2008; SE AO STF: CUSTAS 0,00 - GUIA DARF - CÓD. 1505 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - GUIA FEDTJ - CÓD. 140-6 - BANCO NOSSA CAIXA OU INTERNET - RESOLUÇÃO Nº 352/2008 DO STF. - Advs: Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB: 23255/PE) - Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB: 10715A/AL) - Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB: 23255/PE) - Juliane Araujo Silva (OAB: 13466/AL)

DESPACHO Nº 0726551-05.2024.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.a. - Apelada: Jâmita Maria da Silva - 'DESPACHO/RELATÓRIO/MANDADO/OFÍCIO - 2ªCC N.________/2025 Intimem-se as partes para que, no prazo de 2 (dois) dias, conforme previsto no art. 2º, §2º, da Resolução n.º 37, de 05 de setembro de 2023, desta Corte de Justiça, manifestem-se, expressamente, caso haja oposição ao julgamento do presente feito na ferramenta JULGAMENTO SEM SESSÃO, que ocorrerá no período de 22/08 a 29/08/2025.

Publique-se .

Intimem-se.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho Relator' - Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho - Advs: Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB: 23255/PE) - Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB: 10715A/AL) - Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB: 23255/PE) - Juliane Araujo Silva (OAB: 13466/AL)