TJAL - 0718613-61.2021.8.02.0001

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0718613-61.2021.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: Unimed Maceió - Apelada: Michelle Gouveia de Figueiredo Araújo - Des.

Paulo Zacarias da Silva - à unanimidade de votos, em CONHECER do presente recurso para, no mérito e por idêntica votação, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do relator, com ressalva do Des.

Fernando Tourinho de Omena Souza, quanto ao marco inicial dos juros do dano moral - DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

ABDOMINOPLASTIA.

EXISTÊNCIA DE VOLUMOSA HÉRNIA UMBILICAL.

CIRURGIA REPARADORA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA EM FACE DE SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL, NO SENTIDO DE: (I) CONDENAR A PARTE RÉ AO REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR GASTO PELA AUTORA PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ABDOMINOPLASTIA, CORRESPONDENTE AO MONTANTE DE R$ 11.053,52 (ONZE MIL CINQUENTA E TRÊS REAIS E CINQUENTA E DOIS CENTAVOS); E (II) CONDENAR O RÉU AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

O MÉRITO RECURSAL CONSISTE EM VERIFICAR: (I) SE HÁ NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA; (II) SE, SUPERADA A PRELIMINAR, A OPERADORA DE SAÚDE TEM O DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE ABDOMINOPLASTIA À AUTORA; (III) SE HÁ COMO AFASTAR A RESTITUIÇÃO MATERIAL OU DETERMINAR QUE O REEMBOLSO OCORRA NOS LIMITES DO VALOR DE TABELA DO PLANO; (IV) SE É CABÍVEL AFASTAR A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS; E, SENDO RECONHECIDO O ABALO MORAL, (V) SE É ADEQUADO REDUZIR O QUANTUM INDENIZATÓRIO.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA, VISTO QUE A PROVA PLEITEADA PELO RÉU FOI DEVIDAMENTE DEFERIDA E PRODUZIDA NO PRIMEIRO GRAU. 4.

ESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA POSSUI ENTENDIMENTO FIRME, ALINHADO AO STJ, NO SENTIDO DE QUE O ROL DA ANS É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E QUE CABE AO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O TRATAMENTO E A PERIODICIDADE ADEQUADA DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS À PLENA RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO, SOB PENA DE FORNECIMENTO INADEQUADO DO SERVIÇO PRESTADO. 4.1.

AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUTS) SÃO MEROS ELEMENTOS DE ORGANIZAÇÃO DA PRESTAÇÃO FARMACÊUTICA, DE INSUMOS E DE PROCEDIMENTOS NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR, NÃO SENDO TAXATIVAS, MAS SIM COMPLEMENTARES AO ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS, DE MODO QUE NÃO PODEM SER INVOCADAS COMO JUSTIFICATIVA PARA RECUSAR PROCEDIMENTO ESSENCIAL AO PACIENTE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CONFORME ENTENDIMENTO DO STJ. 5.

O ART. 10, II, DA LEI N. 9.656/1998 ESTABELECE QUE NÃO HÁ OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO UNICAMENTE ESTÉTICO. 5.1.

NO PRESENTE CASO, EM QUE PESE NÃO SE TRATAR DE CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA, O CARÁTER REPARADOR DA ABDOMINOPLASTIA NO PRESENTE CASO RESTA EVIDENCIADO PELO ACERVO PROBATÓRIO PRESENTE NOS AUTOS CORRESPONDENTE AO RELATÓRIO MÉDICO, À GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO E AO PARECER MÉDICO DO NATJUS, QUE ATESTAM QUE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FOI NECESSÁRIO EM VIRTUDE DA EXISTÊNCIA DE VOLUMOSA HÉRNIA UMBILICAL.6.

A PARTE RÉ DEVE RESTITUIR INTEGRALMENTE OS VALORES PAGOS PELA AUTORA, POIS SE TRATAM DE DESPESAS QUE DEVERIAM TER SIDO ARCADAS PELA OPERADORA DE SAÚDE. 7.

O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA POSSUI ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE "A RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO DO SEGURADO É PASSÍVEL DE CONDENAÇÃO POR DANO MORAL, UMA VEZ QUE AGRAVA A SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA DO SEGURADO". 7.1.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NO PRIMEIRO GRAU ESTÁ ABAIXO VALOR ARBITRADO POR ESTA CÂMARA CÍVEL, DEVENDO, CONTUDO, SER MANTIDO, DE MODO A EVITAR A OCORRÊNCIA DA REFORMATIO IN PEJUS.

IV.

DISPOSITIVO8.

DISPOSITIVO: RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.__________DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI N. 9.656/1998, ARTIGOS 10, II E §12.

JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA N. 608; STJ , RESP: 2057897 SP 2023/0077970-4, REL.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, DATA DE JULGAMENTO: 24/04/2024; STJ, AGINT NO RESP 1552287/DF, REL.

MINISTRO MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, JULGADO EM 21/03/2017; TJAL, AI 0805372-94.2022.8.02.0000, REL.

DES.

DOMINGOS DE ARAÚJO LIMA NETO, 3ª CÂMARA CÍVEL, DATA DO JULGAMENTO: 02/02/2023; TJAL, AC 0704364-52.2014.8.02.0001, REL.

DES.

FÁBIO JOSÉ BITTENCOURT ARAÚJO, 3ª CÂMARA CÍVEL, DATA DO JULGAMENTO: 24/10/2024; E TJAL, AC 0726157-03.2021.8.02.0001, REL.

DES.

ALCIDES GUSMÃO DA SILVA, 3ª CÂMARA CÍVEL, DATA DO JULGAMENTO: 17/07/2024.

ART. 511 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ - CÓD. 18832-8 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - CÓD. 10825-1 (AMBOS GUIA GRU NO SITE WWW.STJ.GOV.BR ) - BANCO DO BRASIL - RESOLUÇÃO Nº 1/2008 DO STJ - DJU DE 18/01/2008; SE AO STF: CUSTAS 0,00 - GUIA DARF - CÓD. 1505 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - GUIA FEDTJ - CÓD. 140-6 - BANCO NOSSA CAIXA OU INTERNET - RESOLUÇÃO Nº 352/2008 DO STF. - Advs: Nathália de Carvalho Brilhante da Nóbrega (OAB: 11133/AL) - Caio Cesar de Oliveira Amorim Candido (OAB: 13140/AL) - Gustavo Ribeiro de Almeida (OAB: 8783/AL)