19/08/2025 00:00

Publicado ato_publicado em 19/08/2025.
18/08/2025 12:17

Ato Publicado
18/08/2025 00:00

Intimação

DESPACHO Nº 0714576-83.2024.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S.a. - Apelado: Cicero Odilon da Silva - 'Recurso Especial em Apelação Cível nº 0714576-83.2024.8.02.0001 Recorrente : Amil Assistência Médica Internacional S.A..

Advogado: Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB: 23255/PE).

Recorrido : Cícero Odilon da Silva.

Advogado: Matheus Oliveira Gonzaga (OAB: 19065/AL).

DECISÃO/CARTA/OFÍCIO Nº _______/2025.

Trata-se de recurso especial interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A., em face de acórdão oriundo de Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, com fundamento no art. 105, III, ''a'', da Constituição Federal.

Aduziu a parte recorrente, em suma, que o acórdão objurgado violou o disposto nos "artigos 1022 do CPC; 10, §4º, da Lei 9.656/98" (sic, fl. 373), sob o fundamento de que inexiste obrigação legal ou contratual de fornecimento de tratamento não listado no rol de procedimentos da ANS, visto que sua natureza é taxativa.

Alegou ainda a existência de dissídio jurisprudencial acerca da matéria.

A parte recorrida, embora intimada, não apresentou contrarrazões, conforme certificado à fl. 406. É, em síntese, o relatório.

Fundamento e decido.

Inicialmente, verifica-se que estão presentes os requisitos genéricos extrínsecos (preparo fls. 391/392, tempestividade e regularidade formal) e intrínsecos (cabimento, legitimação, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer) de admissibilidade recursal.

Quanto aos requisitos específicos do recurso especial, constata-se que a insurgência ataca decisão definitiva deste Tribunal de Justiça e que houve o esgotamento das vias ordinárias.

Ademais, a matéria impugnada foi devidamente enfrentada pelo órgão colegiado, que se pronunciou fundamentadamente sobre o tema, ainda que contrariamente à pretensão da parte recorrente.

Outrossim, conforme dispõe o enunciado administrativo nº 8 do Superior Tribunal de Justiça, "a indicação no recurso especial dos fundamentos de relevância da questão de direito federal infraconstitucional somente será exigida em recursos interpostos contra acórdãos publicados após a data de entrada em vigor da lei regulamentadora prevista no art. 105, § 2º, da Constituição Federal", razão pela qual se dispensa o preenchimento do requisito específico atinente à relevância por ainda não ter ocorrido a edição da referida lei regulamentadora.

Em relação ao cabimento, alega a parte recorrente que atende ao requisito do art. 105, III, ''a'' e ''c'', da Constituição Federal, sob o argumento de que houve violação ao disposto nos "artigos 1022 do CPC; 10, §4º, da Lei 9.656/98" (sic, fl. 373), na medida em que inexiste obrigação legal ou contratual de fornecimento de tratamento não listado no rol de procedimentos da ANS, visto que sua natureza é taxativa.

Sobre a matéria, assim se pronunciou o órgão julgador: "[...]Por conseguinte, impende-se destacar, que não cabe à Operadora do Plano de Assistência à Saúde limitar ou restringir determinado tratamento para enfermidade que possui cobertura no Contrato entabulado com a parte adversa.

A competência para a prescrição do tratamento, inclusive quanto à melhor e mais adequada técnica para cada caso, é do profissional médico, que possui expertise para tomar tal decisão.

Nesse pórtico, os Tribunais Superiores têm entendimento no sentido de que o Plano de Saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Demais disso, no caso dos autos não existe dúvida acerca da necessidade de cobertura do procedimento pleiteado, diante do quadro clinico do paciente.

A cobertura do Plano diz respeito ao tratamento abrangente da moléstia, não sendo possível conceber que o Plano de Saúde deva cobrir o tratamento para a coluna, inclusive através de cirurgia, mas não o material necessário para a sua realização.

De tais considerações decorre a conclusão imediata de que a negativa de cobertura foi, efetivamente, abusiva.

Ressalta-se, ainda, que a Lei nº. 14.454/2022 afastou o rol taxativo de cobertura de planos de saúde, ao prever, em seu Art. 1º, § 12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os Planos Privados de Assistência à Saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

A par disso, é imperioso reiterar que o mencionado Rol de Coberturas Obrigatórias da ANS constitui apenas uma referência básica para cobertura mínima, de acordo com entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, servindo apenas como orientação para os planos de saúde privados, e não limitando os procedimentos que devem ser atendidos aos ali mencionados.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça também possui entendimento pacificado acerca da abusividade das cláusulas contratuais dos planos de saúde que delimitam os tratamentos a serem utilizados por seus segurados, permitindo que os contratos limitem apenas as doenças cobertas pelo seguro.

Cita-se: [...] Nessa toada, se o profissional prescreve as cirurgias e os materiais necessários à continuidade do tratamento, visando à cura ou à melhora do quadro clínico do paciente, entende-se que esse será o procedimento mais adequado ao caso em questão.

Isso ocorre porque o médico que acompanha a paciente possui melhores condições para conhecer e atestar sua situação de saúde.

Por fim, denota-se que o médico que acompanha o paciente é credenciado do plano Demandado e indicou 03 (três) marcas de materiais, conforme documento de fls. 115, em atenção à Resolução Normativa nº. 424/2014, da ANS, não sendo suficiente a elaboração de parecer interno para a negativa de cobertura do procedimento pleiteado. [...]" (sic, fls. 307/311).

Como se vê, a fundamentação veiculada neste recurso especial não é hábil a infirmar o julgado combatido, pois a conclusão a que chegou este Tribunal está em consonância com a recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o rol da ANS, apesar de taxativo em regra, admite flexibilização quando preenchidos os critérios elencados na legislação de regência, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

ROL DA ANS.

NATUREZA JURÍDICA.

PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO.

CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO.

LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE.

IRRETROATIVIDADE.

CARÁTER INOVADOR.

TRATAMENTO CONTINUADO.

APLICAÇÃO EX NUNC.

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES).

ANTINEOPLÁSICO.

MEDICAMENTO OFF LABEL.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).

MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA.

EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL.

AFASTAMENTO. 1.

Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label. 2.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5.

A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo.

Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. [...] (STJ - REsp: 2038333 AM 2022/0359273-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024, grifos aditados) Logo, entendo que a pretensão recursal encontra óbice no enunciado sumular nº 83 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual "não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Ademais, convém consignar que eventual rediscussão acerca do preenchimento dos requisitos autorizadores da mitigação do rol consiste em pretensão incompatível com a natureza excepcional do presente recurso, pois seu acolhimento depende do reexame de fatos e provas, o que é expressamente vedado pelo enunciado sumular nº 7 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual "a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME.

ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA.

ROL DA ANS.

PREVISÃO.

COBERTURA DEVIDA.

PREENCHIMENTO DE REQUISITOS.

REEXAME DE PROVA.

SÚMULA 7/STJ.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889 .704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2.

No presente caso, tem-se que o exame de angiotomografia coronariana encontra-se previsto no rol da ANS, tendo o acórdão consignado que foi demonstrado o preenchimento dos requisitos elencados pela agência para a realização do exame. 3.

A alteração das premissas fáticas adotadas no acórdão recorrido, no sentido de que a recusa do exame foi lícita diante do não preenchimento dos requisitos por ele exigidos, demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, inviável em sede de recurso especial. 4 .

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041494 CE 2022/0374519-3, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2023, grifos aditados) Diante do exposto, INADMITO o recurso especial, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil.

Decorrido o prazo sem a interposição de recurso, o qual não é interrompido pela oposição de aclaratórios por serem manifestamente incabíveis, proceda-se à baixa ou ao arquivamento dos autos, conforme o caso.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Maceió, data da assinatura digital.

Des.

Fábio José Bittencourt Araújo Presidente do Tribunal de Justiça de Alagoas' - Des.

Presidente do Tribunal de Justiça de Alagoas - Advs: Antônio de Moraes Dourado Neto (OAB: 23255/PE) - Matheus Oliveira Gonzaga (OAB: 19065/AL)
16/08/2025 14:37

Decisão Monocrática cadastrada
15/08/2025 22:17

Recurso Especial não admitido
07/08/2025 07:45

Conclusos para despacho
07/08/2025 07:43

Expedição de tipo_de_documento.
09/07/2025 02:18

Ato Publicado
09/07/2025 00:00

Publicado ato_publicado em 09/07/2025.
07/07/2025 19:00

Proferido despacho de mero expediente
07/07/2025 15:44

Conclusos para despacho
07/07/2025 15:35

Expedição de tipo_de_documento.
07/07/2025 12:22

Juntada de Petição de recurso especial
07/07/2025 12:21

Redistribuído por tipo_de_distribuicao_redistribuicao em razão de Erro Material
07/07/2025 12:21

Redistribuído por tipo_de_distribuicao_redistribuicao em razão de Impedimento
04/07/2025 16:40

Remetidos os Autos (motivo_da_remessa) para destino
04/07/2025 15:30

Expedição de tipo_de_documento.
04/07/2025 13:20

Expedição de tipo_de_documento.
02/07/2025 11:56

Ciente
20/06/2025 18:32

Juntada de Outros documentos
20/06/2025 18:32

Juntada de Outros documentos
20/06/2025 18:31

Juntada de Outros documentos
20/06/2025 18:31

Juntada de Petição de Petição (outras)
11/06/2025 09:24

Ciente
10/06/2025 18:10

Expedição de tipo_de_documento.
10/06/2025 18:10

Expedição de tipo_de_documento.
10/06/2025 18:10

Juntada de Outros documentos
10/06/2025 18:10

Expedição de tipo_de_documento.
10/06/2025 18:10

Juntada de Outros documentos
10/06/2025 18:10

Expedição de tipo_de_documento.
10/06/2025 18:10

Expedição de tipo_de_documento.
10/06/2025 18:10

Expedição de tipo_de_documento.
10/06/2025 18:10

Expedição de tipo_de_documento.
10/06/2025 18:10

Juntada de Outros documentos
10/06/2025 18:10

Expedição de tipo_de_documento.
10/06/2025 18:10

Juntada de Outros documentos
10/06/2025 18:10

Juntada de Outros documentos
02/06/2025 00:00

Publicado ato_publicado em 02/06/2025.
30/05/2025 13:55

Ato Publicado
30/05/2025 12:02

Vista / Intimação à PGJ
29/05/2025 14:46

Acórdãocadastrado
28/05/2025 18:03

Processo Julgado Sessão Presencial
28/05/2025 18:03

Conhecido o recurso de
28/05/2025 17:35

Expedição de tipo_de_documento.
28/05/2025 14:00

Processo Julgado
19/05/2025 11:52

Expedição de tipo_de_documento.
19/05/2025 00:00

Publicado ato_publicado em 19/05/2025.
16/05/2025 17:41

Ato Publicado
15/05/2025 13:49

Incluído em pauta para 15/05/2025 13:49:25 local.
15/05/2025 11:44

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
15/05/2025 10:50

Solicitação de dia para Julgamento - Relator
13/05/2025 11:03

Conclusos para julgamento
13/05/2025 09:37

Expedição de tipo_de_documento.
13/05/2025 09:08

Incidente Cadastrado

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
11/03/2025

Ultima Atualização
28/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

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