TJAL - 0725276-84.2025.8.02.0001

ADV: THAYS MEIRELLY VALENÇA DE PAIVA ALBUQUERQUE (OAB 41570/PE), ADV: RENATA SOUSA DE CASTRO VITA (OAB 24308/BA) - Processo 0725276-84.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - AUTORA:
B1Mayara Xayanne de Couto Almeida
B0 - RÉU:
B1Excelsior Med Ltda/amil
B0 - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao art. 384 do Provimento n. 13/2023, da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Alagoas, cientifico a parte autora acerca do expediente de fls. 472/473 para que tome as providências de praxe.

Maceió, 07 de agosto de 2025

ADV: Thays Meirelly Valença de Paiva Albuquerque (OAB 41570/PE) Processo 0725276-84.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Mayara Xayanne de Couto Almeida - DECISÃO Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais" ajuizada por Mayara Xayanne de Couto Almeida, em face de Excelsior Med Ltda/amil, partes devidamente qualificadas nestes autos.

De pronto, a parte autora pugna pela concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, sob o argumento de que não dispõe de condições financeiras para arcar com as custas processuais sem prejuízo do seu próprio sustento ou de sua família e, subsidiariamente, pede pelo deferimento de pagamento de custas ao final do processo.

Ultrapassado esse ponto, o autor alegar ser cliente da parte demandada, tendo sempre arcado com suas obrigações, contudo, afirma que por sentir muitas dores e dificuldade de locomoção, realizou consultas e exames, tendo sido detectado que seria necessária a realização de procedimento cirúrgico de urgência, conforme laudo médico e solicitações juntadas com a exordial.

Diante desse diagnóstico e da gravidade do quadro, a parte peticionante assinala que buscou autorização junto ao plano demandado, contudo, esse não deu a devida autorização, negando-se a fornecer material solicitado que é indispensável ao procedimento..

Afirma ainda que tal material é de alto custo - R$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil reais) - e que não teria como custear de forma particular.

Diante disso, o demandante pugna, preliminarmente, pela concessão de tutela de urgência, no sentido de determinar que a operadora de saúde ré "CUSTEIE O PROCEDIMENTO DE NEUROTOMIA COM O MATERIAL CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO, qual seja, KIT CANULA RELIEF SPINE 15GAX95MM, conforme guia de solicitação nº 441862339, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) por descumprimento, em face do art. 537 do CPC".

Além disso, pugna pela inversão do ônus da prova.

No mérito, pede a confirmação da medida liminar e condenação da parte ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além das custas processuais e dos honorários advocatícios. É o breve relatório.

Fundamento e decido, por ora, apenas o pleito antecipatório.

De início, defiro os benefícios da assistência judiciária gratuita em prol da parte autora, porque entendo que estão preenchidos os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil.

Como é cediço, é possível que as partes pleiteiem a concessão de tutela de urgência, haja vista que o pleno respeito ao contraditório, no bojo de um processo comum, gera uma demora que pode ser danosa ao próprio bem jurídico que se visa tutelar.

Assim, o ordenamento jurídico criou instrumentos aptos a mitigar esse tempo, desde que preenchidos determinados requisitos legais, a exemplo dos contidos no caput do art. 300 do CPC/15, adiante transcrito: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".

No que toca à probabilidade do direito, caberá à parte interessada comprovar que o direito alegado é plausível e que há uma verdadeira vantagem nessa concessão.

Por outro lado, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo é vislumbrado quando o litigante demonstrar que não seria razoável fazê-lo aguardar, seja até a audiência instrutória, seja até a sentença final, para, somente então, ter acesso à tutela buscada.

Essa espera, portanto, deve ser capaz de gerar um prejuízo grave à parte ou, ainda, tornar inútil a pretensão visada.

De pronto, convém ressaltar que entre as partes existe uma relação de consumo, uma vez que a demandante se enquadra no conceito de consumidor previsto no caput do art. 2º do CDC, ao passo que a parte ré se amolda à definição de fornecedor constante no caput do art. 3º do supracitado diploma legislativo.

Além disso, a parte demandada presta serviços no mercado de consumo, mediante contraprestação, nos moldes do art. 3º, §2º, do Estatuto Consumerista.

O STJ, inclusive, editou súmula recente acerca da matéria: "Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". É certo, portanto, que a norma de regência do caso concreto é o Código de Defesa do Consumidor, legislação que adota, como regra geral, para fins de apuração da responsabilidade civil, a modalidade objetiva.

No que toca à falha do serviço, calha trazer à baila o teor do art. 14, caput, do Estatuto Consumerista, in verbis: "Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos". (Grifos aditados) Nesse viés, em se tratando de responsabilidade civil objetiva, cumpre ao consumidor demonstrar a ocorrência da conduta, do nexo de causalidade e do nexo de causalidade, sendo despicienda a análise da culpa do fornecedor de serviços.

Impende mencionar que o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6.º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim, assegurar a igualdade material.

Em que pese bastar apenas um dos requisitos para a inversão, o caso em tela preenche as duas condições.

Tanto o consumidor é hipossuficiente - vulnerável do ponto de vista técnico, fático, jurídico e informacional - quanto suas alegações são verossímeis.

Tal conclusão se assenta no fato de que o demandante alega e comprova que faz jus a tratamento que, segundo ele, tem sido obstaculizado pela operadora de saúde ré.

Nesse viés, frente à impossibilidade de a requerente demonstrar a ocorrência de fato negativo (de que não recebeu a assistência médica pleiteada), somente a parte demandada terá condições de infirmar a alegação realizada pela demandante, mediante a juntada de documentos aptos a comprovar a efetivação do tratamento ou a legalidade da negativa.

Assim, com fulcro no art. 6.º, VIII, do CDC, DECIDO POR INVERTER O ÔNUS DA PROVA, determinando que a parte ré comprove ter autorizado o procedimento requerido pelo demandante ou os motivos hábeis a justificar a recusa legítima quanto à autorização do procedimento, além de fazer a juntada do contrato de prestação de serviço firmado entre as partes.

Ultrapassado esse ponto, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020).

Não se deve,

por outro lado, imputar às operadoras de plano de saúde privadas as mesmas obrigações impostas ao Estado no trato relacionado à preservação da saúde das pessoas.

A prestação contratada por particulares possui sim limites, os quais devem ser respeitados, sob pena de inviabilizar a própria atividade econômica desenvolvida pelas empresas que atuam na iniciativa privada.

Porém, como dito, os contratos de plano de saúde possuem um trato especial, principalmente porque o objeto contratado lida com alguns dos valores mais importantes à dignidade de seus contratantes, que é a vida e a saúde deles.

Nesse ponto, cabe também explanar que tais contratações são regidas, essencialmente, pela Lei dos Planos de Saúde e pelo CDC.

No entanto, a Lei nº 9.656/98 conferiu à Agência Nacional de Saúde competência para regulamentar e fiscalizar as atividades executadas por entidades que atuam no âmbito da saúde privada.

No caso em tela, a parte autora pretende, em caráter limitar, compelir o plano de saúde a autorizar e custear o tratamento médico dela, de forma a dar cumprimento integral ao contrato firmado.

O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

STJ. 4ª Turma.

AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 06/03/2018". (Grifos aditados) Desse modo, havendo cobertura médica para a patologia do paciente, é defeso ao plano de saúde delimitar a abordagem terapêutica que será adotada, cumprindo essa tarefa ao médico, quem efetivamente detém capacidade técnica para indicar o procedimento a ser realizado e materiais a serem utilizados com vistas ao restabelecimento da saúde do usuário, seja o contrato regulamentado ou não.

Convém sublinhar que a Lei dos Planos de Saúde dispõe, em seu art. 12, a amplitude mínima que deve constar no chamado "plano-referência", cobertura que obrigatoriamente deve ser disponibilizada pelos planos de saúde, com exceção daqueles na modalidade de autogestão.

No supracitado artigo normativo consta expressamente que, quando a contratação incluir atendimento ambulatorial, necessariamente serão cobertos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

Além disso, quando incluir internação hospitalar, tal procedimento deve ser coberto sem imposição de limite de tempo, abrangendo despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, bem como toda e qualquer taxa, inclusive os materiais utilizados.

Calha consignar, por oportuno, que o rol, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, embora seja instrumento de bastante relevância para evitar o abuso, pelos beneficiários, dos serviços prestados pelas operadoras, não pode representar, ao mesmo tempo, óbice ao acesso, pelo consumidor, ao próprio objeto contratado.

Após a promulgação da lei 14.454/22, foi incluído no art. 10 da Lei de Planos de Saúde (9.656/98) o parágrafo 12, o qual estabeleceu que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde." E ainda, no parágrafo 13, restou determinado que mesmo não havendo previsão do procedimento requerido no rol da ANS, ele deverá ser custeado pela operadora desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Portanto, a mera alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS não pode mais prevalecer, cabendo a operadora de saúde demonstrar que o procedimento requerido não se enquadra nas hipóteses acima referidas.

Por fim, de acordo com o art. 51 do CDC, "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade".

Será considerada exagerada a disposição contratual que, dentre outras hipóteses, restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Na situação sub judice, a parte autora comprovou seu diagnóstico e a necessidade do tratamento requerido (fls. 24/39), cujo custo foi comprovado mediante orçamento de fl. 42.

Portanto, no caso dos autos, a probabilidade do direito da beneficiária diagnosticada com "lesão dos nervos grande e pequeno occipitais bilaterais, evoluindo com quadro de dor neuropática grave com tinel positivo em ambos os nervos bilateralmente" se traduz na comprovação de que necessita, em caráter imprescindível, do procedimento cirúrgico solicitado.

Ademais, igualmente vislumbro a existência de perigo de dano, porque a negativa da abordagem terapêutica poderá acarretar risco à integridade física da paciente.

No mais, saliento que, mesmo que haja perigo de irreversibilidade no provimento antecipado (art. 300, §3º, do CPC/15), a não concessão da tutela de urgência ora pretendida seria capaz de causar um mal maior à requerente do que aquele oriundo do deferimento da medida em relação à parte requerida, sendo essa circunstância apta a mitigar a vedação à antecipação de tutela de cunho irreversível.

Ademais, o diploma processual civil atribui responsabilidade objetiva àquele que pretende gozar de tutela provisória, caso a decisão proferida em sede de cognição sumária seja revertida, nos termos do art. 302 do CPC.

Ante o exposto, com fulcro no art. 300 do CPC/15, DEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado na exordial, no sentido de determinar que a parte ré, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), contados da intimação deste decisum, a ser efetivada por meio de mandado judicial em caráter de urgência, autorize e custeie os procedimentos descritos na inicial, bem como os materiais necessários à realização de tal procedimento, inclusive custos com OPME, equipe médica e hospitalar, internação, e tudo mais que for necessário para sucesso na cirurgia e recuperação da paciente, ficando desde logo estabelecida multa diária no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento desta decisão.

Por fim, diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art. 139, VI e Enunciado n.35 da ENFAM).

No entanto, deverão todas as partes, no prazo de 15 (quinze) dias, indicar seus endereços eletrônicos e telefones para contato, de modo a viabilizar, posteriormente, se for o caso, audiência por videoconferência.

Assim, determino a citação da parte ré, por aviso de recebimento, para que, querendo, conteste a presente ação, no prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 335, III, do CPC, sob pena de que serem reputados verdadeiros os fatos narrados na inicial, enviando-lhe, além de cópia da inicial, cópia desta decisão.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Maceió , 22 de maio de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito