TJAL - 0804873-08.2025.8.02.0000

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0804873-08.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Fortaleza - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda - Agravado: João Lucas Mendonça Silva (Representado(a) por seu Pai) Japson Ursulino de Mendonça Silva - Des.

Alcides Gusmão da Silva - à unanimidade de votos, em CONHECER do presente recurso para, no mérito, por idêntica votação, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do relator - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.

MÉTODO THERASUIT E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR.

EXCLUSÃO DA COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO INTERPOSTO POR UNIMED FORTALEZA CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO A COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA COM TETRAPARESIA ESPÁSTICA, INCLUINDO FISIOTERAPIA COM MÉTODO THERASUIT E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00.II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO2.

HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR FISIOTERAPIA COM MÉTODO THERASUIT; E (II) ESTABELECER SE HÁ OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, CONFORME SÚMULA 608 DO STJ.4.

O MÉTODO THERASUIT CONSTITUI ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, EXPRESSAMENTE EXCLUÍDA DA COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98.5.

JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ RECONHECE QUE PLANOS DE SAÚDE NÃO ESTÃO OBRIGADOS A CUSTEAR TERAPIAS PELO MÉTODO THERASUIT.6.

O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR NÃO ESTÁ CONTEMPLADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, CONFORME PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.7.

A COBERTURA DE TRATAMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE LIMITA-SE AOS ATENDIMENTOS PRESTADOS POR PROFISSIONAIS HABILITADOS EM AMBIENTE AMBULATORIAL/HOSPITALAR.IV.

DISPOSITIVO E TESESRECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.TESES DE JULGAMENTO: "1.

O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADO A CUSTEAR O MÉTODO THERASUIT POR SE TRATAR DE ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO, HIPÓTESE EXPRESSAMENTE EXCLUÍDA PELO ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98. 2.

A COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR NÃO É OBRIGATÓRIA, POR NÃO ESTAR CONTEMPLADA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS E CARACTERIZAR ATENDIMENTO FORA DO ÂMBITO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE."._________________________DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI 9.656/98, ARTS. 10, I E VII.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULA 608; STJ, AGINT NO RESP 2104811/SP, REL.

MIN.

MOURA RIBEIRO, T3, J. 19.08.2024; STJ, AGINT NOS EDCL NO RESP 1978395/SP, REL.

MIN.

RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, T3, J. 19.06.2023; PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 DA ANS.

ART. 511 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ - CÓD. 18832-8 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - CÓD. 10825-1 (AMBOS GUIA GRU NO SITE WWW.STJ.GOV.BR ) - BANCO DO BRASIL - RESOLUÇÃO Nº 1/2008 DO STJ - DJU DE 18/01/2008; SE AO STF: CUSTAS 0,00 - GUIA DARF - CÓD. 1505 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - GUIA FEDTJ - CÓD. 140-6 - BANCO NOSSA CAIXA OU INTERNET - RESOLUÇÃO Nº 352/2008 DO STF. - Advs: David Sombra Peixoto (OAB: 16477/CE) - Leandro José Pontes Costa (OAB: 13911/AL)

DESPACHO Nº 0804873-08.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Fortaleza - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda - Agravado: João Lucas Mendonça Silva (Representado(a) por seu Pai) Japson Ursulino de Mendonça Silva - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025 Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo (fls. 01/38) interposto por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA, inconformada com a decisão (fls. 76/86) proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer tombada sob o n. 0716235-93.2025.8.02.0001, ajuizada em seu desfavor por João Lucas Medonça Silva.

A decisão agravada deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde, no prazo de 05 (cinco) dias, viabilize em rede credenciada ou custeie integralmente tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, que apresenta quadro clínico de encefalopatia crônica não evolutiva com quadro motor de tetraparesia espástica, sem qualquer limitação do número de sessões, contendo: 1) Fonoaudióloga com conceito neuroevolutivo bobath básico e avançado, eletroestimulação com direcionamento em disfagia, método therapy taping (bandagem) - 5x por semana; 2) Fonoaudióloga especialista em linguagem com CAA/PROMPT 5x por semana; 3) Terapia ocupacional com integração sensorial e bobath 3x por semana; 4) Psicopedagoga 2x por semana; 5) Neuropsicologia 1x por semana; 6) Nutricionista 1x por mês; 7) Fisioterapia motora com especialização em bobath e therasuit, theratogs fitter, kinesio taping habilitado kt1, kt2 e kt3 com frequência de 2hrs ao dia 5x por semana; 8) Acompanhante terapêutico na escola diariamente, com orientação da equipe multiprofissional e planejamento educacional individual (PEI).

A decisão fixou multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em caso de descumprimento.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta que a decisão causará sérios e irreparáveis danos à operadora, argumenta que o método Therasuit foi negado por se tratar de órtese elástica externa, não relacionada a procedimentos cirúrgicos, não estando contemplada no Rol da ANS ou no contrato firmado entre as partes.

Esclarece que não está negando todo o tratamento prescrito, mas apenas o método Therasuit, destacando que vários outros tratamentos solicitados como fisioterapia motora Bobath, terapia ocupacional e fonoaudiologia estão sendo devidamente atendidos em rede credenciada.

Afirma que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) emitiu parecer atestando a inexistência de obrigatoriedade do custeio pelo plano de saúde do Therasuit por se tratar de órtese dinâmica.

A recorrente cita pareceres técnicos, inclusive do Conselho Federal de Medicina (CFM) mencionando estudos científicos que concluem pela ineficiência do tratamento Therasuit.

Invoca entendimentos jurisprudenciais do Superior Tribunal de Justiça que reconhecem a legitimidade da exclusão de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.

Quanto ao Acompanhante Terapêutico (AT), argumenta que este não é profissional da área da saúde, não possui regulamentação profissional, não está previsto no Rol da ANS, e tem caráter pedagógico/educacional, sendo responsabilidade da escola e dos pais/responsáveis, não guardando relação direta com o objeto do contrato de plano de saúde.

Subsidiariamente, caso mantida a decisão, requer a aplicação de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) a ser suportada pelo usuário para os serviços que ultrapassarem os limites contratuais e do Rol da ANS, a prestação de caução, e a apresentação periódica de relatórios médicos e dos demais profissionais para comprovação da continuidade da necessidade do tratamento.

Por fim, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma integral da decisão agravada, afastando a obrigação da operadora de custear o método Therasuit e o acompanhante terapêutico. É o relatório.

Fundamento e decido.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade inerentes à espécie recursal, merece o recurso ser conhecido.

Não se pode olvidar que esta primeira apreciação é de cognição rasa, servindo-se apenas para pronunciamento acerca do pedido de efeito suspensivo formulado pela parte agravante.

Transcende-se, pois, à análise do pedido de efeito suspensivo (artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil), cujos requisitos para concessão restam delineados no artigo 995 da Lei Adjetiva Civil: CPC, Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Par. único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Ao conferir a possibilidade de conceder efeito suspensivo (ou ativo) ao recurso manejado, a lei processual o faz com a ressalva de que seja observada a presença - no caso concreto - do perigo de ser ocasionada à parte lesão grave ou de difícil reparação, bem como preceitua que a fundamentação exposta deve ser plausível, de maneira que a ausência de quaisquer dos elementos ocasiona o indeferimento da pretensão.

Assim, cinge-se a controvérsia, neste momento processual, em verificar se o recorrente demonstrou, ou não, estarem presentes nos autos a verossimilhança de suas alegações bem como o perigo da demora, requisitos indispensáveis ao deferimento da antecipação de tutela em sede recursal.

A controvérsia central consiste em definir se a operadora de plano de saúde Unimed Fortaleza tem obrigação de custear o tratamento com método Therasuit e disponibilizar acompanhante terapêutico escolar para o menor João Lucas Medonça Silva, que possui encefalopatia crônica não evolutiva com tetraparesia espástica.

A agravante sustenta que o Therasuit é órtese não vinculada a procedimento cirúrgico (excluída pelo art. 10, VII da Lei 9.656/98) e que o acompanhante terapêutico tem natureza pedagógica/educacional, não sendo profissional de saúde, enquanto a decisão agravada determinou a cobertura integral de todo o tratamento multidisciplinar prescrito.

Neste ponto, cumpre-me referir que não há dúvida quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor em demanda como a dos autos, porquanto versa a respeito de contratos de planos de saúde.

Cuida-se, inclusive, de entendimento, firmado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, veiculado na Súmula 608, que assim dispõe: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Dessa forma, tornou-se clara a identificação das seguradoras ou operadoras de plano de saúde como fornecedoras de serviço e do beneficiário (segurado) como destinatário final, nos termos do que dispõem os artigos 2º, caput", e 3º, §2º, da legislação consumerista.

Com efeito, os contratos de seguro e planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor; bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

Isto posto, passo ao exame deste caso concreto, inicialmente, acerca da insurgência no tocante ao deferimento de fisioterapia motora com especialização em therasuit com frequência de 2hrs ao dia 5x por semana.

Pois bem.

Conforme a Nota Técnica nº 124.017, elaborada pelo e-NatJus, o método TheraSuit consiste em um programa de fisioterapia intensivo que visa o ganho de força muscular por meio da utilização de vestimentas especiais para auxiliar no desenvolvimento psicomotor de pacientes com distúrbios neurológicos.

Acontece que os componentes utilizados se caracterizam como órteses não ligadas a procedimento cirúrgico, de modo que o pleito autoral recai sobre item expressamente excluído da cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos termos do art. 10, inciso VII da Lei nº 9.656/98, in verbis: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Dessa forma, compreendo que a operadora não está legalmente obrigada a custear órtese não associada a ato cirúrgico.

Neste sentindo, colaciono precedentes jurisprudenciais do STJ reconhecendo que a terapia pelo método TheraSuit não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT.

VIOLAÇÃO.

PRINCÍPIO DA COLEGIALIDADE .

NÃO OCORRÊNCIA.

DEVER DE COBERTURA AFASTADO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO . 1.

Não viola o princípio da colegialidade a decisão monocrática calcada em jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, tendo em vista a previsão regimental e a possibilidade de submissão do julgado ao exame do órgão colegiado, mediante a interposição de agravo interno.2.

A Terceira e a Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Precedentes.3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.4 .

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2104811 SP 2023/0369811-7, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS .

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

TRATAMENTO .

METÓDO THERASUIT.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

INEXISTÊNCIA. 1.

Na hipótese, a questão jurídica infralegal devolvida ao Superior Tribunal de Justiça diz respeito à legalidade ou não de o plano de saúde negar cobertura para tratamento do agravante pelo método Therasuit. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit.

Precedentes . 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1978395 SP 2021/0368910-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 19/06/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/06/2023) Outrossim, colaciono precedentes desta 3ª Câmara Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA NO SENTIDO DE IMPOR À RÉ A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DENOMINADO "THERASUIT", SOB PENA DE MULTA DIÁRIA.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DEMANDADA.

LEGALIDADE DA EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE TERAPIAS EXPERIMENTAIS.

PREVISÃO DO ART. 10, I, DA LEI FEDERAL Nº 9.656/1998.

JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA CONSOLIDADA NO SENTIDO DA AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DAS OPERADORAS DE SAÚDE EM CUSTEAREM AS TERAPIASTHERASUITE PEDIASUIT.

PARECER DO NATJUS APONTANDO A AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA.

INEXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÕES PELA CONITEC OU DE ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE QUE TENHA RENOME INTERNACIONAL.

ART. 10, §13, LEI 9.656/1998.

RECORRIDO QUE NÃO LOGROU ÊXITO EM DEMONSTRAR A PROBABILIDADE DO DIREITO DEFENDIDO NA PETIÇÃO INICIAL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.(Número do Processo: 0802262-19.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Paulo Zacarias da Silva; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 16/05/2024; Data de registro: 21/05/2024) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PELO MÉTODO THERASUIT.

PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA.

PREVISÃO LEGAL.

REFORMA DA SENTENÇA.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

I.

CASO EM EXAME 01 .Recurso apelatório interposto por Hapvida Assistência Médica S/A em desfavor de Sentença da 10ª Vara Cível da Capital, que julgou procedente o pedido para determinar à operadora de plano de saúde a cobertura do tratamento fisioterapêutico denominado "método TheraSuit", conforme prescrição médica, além de condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO 02.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o tratamento fisioterapêutico pelo método TheraSuit tem caráter experimental e se sua cobertura pode ser negada pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se a referida terapia se enquadra como órtese ou prótese não ligada a ato cirúrgico, hipótese expressamente excluída da cobertura contratual e legal .

III.

RAZÕES DE DECIDIR 03.

A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608. 04 .

O método TheraSuit tem caráter experimental, conforme Nota Técnica nº 9.666 do e-NatJus e Parecer CFM nº 14/2018, os quais destacam a ausência de comprovação científica robusta sobre sua eficácia. 05.

O art . 10, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, exclui expressamente da cobertura obrigatória pelos planos de saúde tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais. 06.

O método TheraSuit também se enquadra na hipótese de órtese não ligada a ato cirúrgico, cuja cobertura é vedada pelo art . 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998. 07.O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacificado no sentido de que os planos de saúde não estão obrigados a custear terapias pelo método TheraSuit, seja por sua natureza experimental, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (AgInt no REsp nº 2 .119.649/SP e EDcl no AgInt no AREsp nº 2.341.968/RN). 08.

A jurisprudência do Tribunal local também é firme quanto à legalidade da exclusão da cobertura de tratamentos experimentais e órteses não cirúrgicas pelos planos de saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESES 09 .

Recurso conhecido e provido.

Teses de julgamento: 10. "O plano de saúde não está obrigado a custear tratamentos experimentais, nos termos do art. 10, inciso I, da Lei nº 9 .656/1998. 11.

O método TheraSuit se enquadra como órtese não ligada a ato cirúrgico, hipótese expressamente excluída da cobertura dos planos de saúde pelo art. 10, inciso VII, da Lei nº 9 .656/1998. 12.

A exclusão contratual da cobertura de tratamento experimental ou órtese não cirúrgica é válida e não configura abusividade, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9 .656/1998, arts. 10, I e VII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no AREsp nº 2.341 .968/RN, Rel.

Min.

João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 23 .09.2024, DJe 25.09.2024 .

STJ, AgInt no REsp nº 2.119.649/SP, Rel.

Min .

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 29.04.2024, DJe 02 .05.2024.

TJ-AL, AI nº 0802262-19.2024 .8.02.0000, Rel.

Des .

Paulo Zacarias da Silva, 3ª Câmara Cível, j. 16.05.2024, publ . 21.05.2024. (TJ-AL - Apelação Cível: 07436891920238020001 Maceió, Relator.: Des .

Fernando Tourinho de Omena Souza, Data de Julgamento: 10/04/2025, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 11/04/2025) Portanto, neste ponto, entendo que assiste razão à agravante, devendo, neste momento de cognição rasa, ser afastada a determinação de custeio de fisioterapia com método Therasuit.

Já no tocante ao custeio de acompanhante terapêutico, possível vislumbrar que a decisão agravada deferiu a prestação do serviço no ambiente escolar.

Acerca da matéria, importante destacar que o Parecer Técnico N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, oriundo da ANS, esclareceu que, a cobertura do Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar e/ou domiciliar não estaria contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possuiria cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

Confira-se: [...] Nessa esteira, informamos que com a publicação da RN n.º 539/2022, que alterou a RN n.º 465/2021, para incluir o § 4º no seu art. 6º, estabelecendo que nos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, e diante dos vários questionamentos recebidos por esta Agência Reguladora, faz-se necessário esclarecer que: [...] e) ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO O Acompanhamento Terapêutico (AT) tem como precursores o movimento antipsiquiátrico e a psicoterapia institucional que ocorreram a partir da década de 50 com a disposição de intervir no ambiente do indivíduo, onde estão oferecidos os reforçadores necessários para a aprendizagem de novas habilidades, arranjando contingências de reforço.

Esse tipo de atendimento geralmente é realizado por pessoas não diretamente envolvidas com psicologia, mas que estão próximas ao paciente quando o comportamento-problema ocorrer. (disponível em http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&&pid=S1517-55452012000300002).

Assim, o Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros.

Vale destacar que a Lei n.º 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceção feita apenas para os casos de fornecimento dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso e bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina.

Dessa forma, a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. [...] (grifos nossos) Ora, da análise do parecer acima transcrito, é possível concluir que, apesar de o Acompanhante Terapêutico auxiliar no tratamento e desenvolvimento do paciente, a sua cobertura pelas operadoras de plano de saúde é facultativa, por não estar contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde.

No ponto, cumpre salientar que acobertura pelo plano de saúde de técnicas, abordagens e métodos aplicados no tratamento de casos semelhantes ao dos autos está limitada aos atendimentos prestados porprofissional da saúde, devidamente habilitado, conforme legislação específica sobre as profissões desaúdee regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, assim como, devem ser realizadas dentro do ambiente ambulatorial/hospitalar para que tenham cobertura, e a situação em análise, a priori, não se trata de qualquer hipótese excepcional prevista na Lei n. 9.656/98 que justifique o tratamento domiciliar.

Neste sentido é como têm decidido os Tribunais Estaduais: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

AUTISMO.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539 DA ANS, QUE REGULAMENTOU A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTROAUTISTAE OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, DETERMINANDO O OFERECIMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA.

EMBORA DEVIDA A COBERTURA DAS TÉCNICAS OU MÉTODOS DETERMINADOS PELOS MÉDICOS ASSISTENTES ESTAS DEVEM SER PRESTADAS DENTRO DAS SESSÕES COM OS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE DEVIDAMENTE HABILITADOS E EM AMBIENTE DE CONSULTÓRIO, AMBULATORIAL/HOSPITALAR.

COBERTURA INDEVIDA DEACOMPANHANTETERAPÊUTICO E ATENDIMENTOS EM AMBIENTEESCOLAROUDOMICILIAR.

PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 DA ANS.

EQUOTERAPIA.

EMBORA POSSÍVEL A COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS, NOS TERMOS DO RECONHECIDO NO JULGAMENTO DO ERESP 1886929 E DO PREVISTO NA LEI 14.454/22, O CASO DOS AUTOS NÃO SE INCLUI EM QUALQUER DAS HIPÓTESE EXCEPCIONAIS.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.

TRATANDO-SE DE SEGURO SAÚDE, OS REEMBOLSOS DE ATENDIMENTOS PRESTADOS FORA DA REDE REFERENCIADA DEVEM OBSERVAR OS LIMITES ESTABELECIDOS NO CONTRATO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. (Agravo de Instrumento, Nº 52460804020238217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 23-11-2023) ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO - PARECER TÉCNICO 25 DA ANS - COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA - PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR - IMPOSSIBILIDADE - PSICOMOTRICIDADE - COBERTURA OBRIGATÓRIA EM CASO DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO POR PSICÓLOGO1.

Segundo estabelece o Parecer Técnico 25/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o custeio de acompanhante terapêutico configura exceção à ampliação das regras de cobertura para portadores de transtorno do espectro do autismo promovida por meio da Resolução n. 539 de 23.06.2022, também da ANS.

Hipótese em que a cobertura é mera faculdade da operadora do plano de saúde.2.

O custeio dos tratamentos para transtorno do espectro autista em favor do autor deve ser condicionado à sua realização em estabelecimento de saúde e/ou consultório, determinando-se, ainda, que a prestação dos serviços de psicomotricidade se dê exclusivamente por psicólogo.3.

Recurso parcialmente provido. (TJMG- Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.132153-0/001, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros , 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 17/08/2023, publicação da súmula em 17/08/2023) Assim, compreendo que a agravante demonstrou nos autos a probabilidade do direito, apta ao deferimento do efeito suspensivo.

Da mesma forma, vislumbro a presença do periculum in mora, tendo em vista o arbitramento de multa cominatória em caso de descumprimento.

Diante disso, ressalto, por fim, que resta prejudicada a análise dos pleitos subsidiários.

Ante o exposto, DEFIRO o pleito de concessão do efeito suspensivo, sustando a eficácia da decisão objurgada no tocante ao deferimento de fisioterapia com método Therasuit e acompanhante terapêutico em ambiente escolar, mantendo, entretanto, o decisum nos demais pontos, até ulterior julgamento de mérito.

INTIME-SE a parte agravada para, querendo, responder ao recurso interposto, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme prevê o inciso II, do artigo 1.019 do Código de Processo Civil.

COMUNIQUE-SE, de imediato, ao juízo de primeiro grau acerca do teor deste decisório, para os fins do art. 1.018, §1º do CPC/2015.

Após, encaminhem-se os autos à PGJ.

Maceió, (data da assinatura digital) Des.

Alcides Gusmão da Silva Relator' - Des.

Alcides Gusmão da Silva - Advs: David Sombra Peixoto (OAB: 16477/CE) - Leandro José Pontes Costa (OAB: 13911/AL)