TJAL - 0803664-04.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0803664-04.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Sul América Cia. de Seguro Saúde - Agravado: JOSÉ PAULO DOS SANTOS - 'Torno público, para ciência das partes e dos interessados, a teor do art. 383 e 394 do Provimento n.º 13/2023, que: a) o presente processo foi incluído na pauta de julgamento do dia 03/09/2025 às 09:30. 2) o edital da referida pauta de julgamento estará disponibilizado no Diário da Justiça Eletrônico. 3) os entes públicos serão intimados(as) eletronicamente, por meio de seus e-mails institucionais, de todo o teor do edital da pauta de julgamento supracitado, quando interessados. 4) o Sistema de inscrição de Sustentação Oral estará disponível no endereço http://sadv.tjal.jus.br/login nos moldes do Regimento Interno e do Ato Normativo n.º 24/2024. 5) em caso de adiamento do julgamento do processo, o mesmo entrará na pauta em mesa da sessão subsequente e o interessado terá que realizar nova inscrição para sustentação oral.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió, 21 de agosto de 2025.

Belª.

Margarida Maria Melo Secretário(a) do(a) 1ª Câmara Cível' - Advs: Thiago Pessoa Rocha (OAB: 29650/PE) - Murilo Moura e Mendes (OAB: 11686/AL) - Mayana Suyá Gomes Vieira (OAB: 13095/AL) - Caio Victor Martins Cavalcante Amorim (OAB: 11552/AL) - Igor Ewerton Florindo Rytchyskyi (OAB: 12153/AL) - Juliana Maria Florindo da Silva (OAB: 9671/AL)

DESPACHO Nº 0803664-04.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Sul América Cia. de Seguro Saúde - Agravado: JOSÉ PAULO DOS SANTOS - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por Sul América Cia. de Seguro Saúde contra decisão (págs. 502/504 processo principal), originária do Juízo de Direito da 7ª Vara CíveldaCapital, proferida nos autos da "ação de obrigação de fazer para procedimentos e fornecimento de material cirúrgico, com pedido de antecipação tutela provisória de urgência e indenização por danos morais", sob n.º 0706622-49.2025.8.02.0001, que deferiu o pedido de liminar formulado pela parte autora na petição inicial, nos seguintes termos: (...) Isso posto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, nos termos do art. 300, do CPC, e, com isso, determino que a demandada, no prazo de 48h, custei o material *11.***.*60-99 - CAPPABIANCAMICRO BIPOLARSYSTEN - CBS-, p. 442, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada à quantia de R$ 30.000,00.

Indefiro o pedido de inversão do ônus da prova, à luz do inciso VIII,do art. 6º, do CDC, ao tempo em que defiro o pleito de gratuidade da justiça, em atenção ao disposto no art. 100, do CPC (...) Em síntese da narrativa fática, sustenta a parte agravante que a decisão hostilizada merece ser reformada, argumentando que "o procedimento requerido pelo demandante não é coberto pela apólice de seguro em tela, de modo que não há que se falar no custeio por parte desta Seguradora, não merecendo deferimento liminar do pleito." (sic = pág. 4) Alega que "O objeto do contrato é a cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais escolhidos, integrantes ou não à rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado." (sic = pág. 5) Na ocasião, defende teses acerca: a) da necessidade de observância da previsão contratual dos serviços cobertos pelo seguro saúde; b) da inexistência de cobertura contratual para procedimento que não consta no Rol da ANS; c) da utilização de rede particular não referenciada e a necessidade de que o reembolso seja realizado nos limites contratuais.

Por fim, requesta a atribuição do efeito suspensivo.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso.

No essencial, é o relatório.

Decido.

De início, impende enfatizar que, sob a ótica do sistema recursal, o agravo de instrumento é a impugnação apta, legítima e capaz de enfrentar as decisões interlocutórias que versam sobre tutela provisória, a teor do preceituado no art. 1015, inciso I, do CPC/2015.

Com efeito, tratando-se de decisão interlocutória exarada nos autos da "ação de obrigação de fazer para procedimentos e fornecimento de material cirúrgico, com pedido de antecipação tutela provisória de urgência e indenização por danos morais", sob n.º 0706622-49.2025.8.02.0001, que deferiu o pedido de liminar requestado pela parte autora, aqui agravada, cabível e adequado é o agravo de instrumento - art. 1.015, inciso I, CPC/2015.

Prima facie, destaco que o efeito devolutivo do agravo de instrumento restringe-se à matéria que foi analisada e efetivamente decidida pelo Juízo de origem, sendo que os temas não decididos pelo Juízo de primeiro grau não podem ser apreciados pelo Juízo ad quem.

Assim, diante da presença dos demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, CONHEÇO do presente recurso.

No que pertine ao pedido de efeito suspensivo, cabe consignar a prescrição do art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, verbis: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. (Grifado) Na trilha dessa normatividade, o professor Daniel Amorim Assumpção Neves leciona: (...) Tratando-se de efeito suspensivo ope judicis (impróprio), não basta o mero pedido do agravante, sendo indispensável o preenchimento dos requisitos previstos pelo art. 995, parágrafo único, do Novo CPC: probabilidade de provimento do recurso, ou seja, a aparência de razão do agravante; e, o perigo de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, demonstrado sempre que o agravante convencer o relator de que a espera do julgamento do agravo de instrumento poderá gerar o perecimento de seu direito.

Se há pretensão com vistas ao efeito suspensivo, mister se faz, de antemão, analisar a presença dos seus pressupostos - CPC, art. 995, parágrafo único -, a dizer dos requisitos que evidenciem o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, gerado pela produção imediata de efeitos da decisão; e, a probabilidade de provimento do recurso.

Na dicção do art. 995, parágrafo único, do CPC/2015: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Consoante se depreende da petição recursal, a parte Agravante = Recorrente alicerça seu pedido de atribuição de efeito suspensivo na inexistência de urgência e emergência na realização do procedimento cirúrgico indicado na inicial, assim como a disponibilização dos materiais requeridos, além da impossibilidade de reembolso integral, em razão da utilização de rede particular não credenciada.

A partir de um exame perfunctório dos fatos e do arcabouço probatório coligido à exordial, típico deste momento processual, vislumbro em parte os pressupostos necessários a concessão do efeito suspensivo pugnado pelo recorrente.

Explico.

Ao apreciar o conteúdo probante carreado aos autos, in casu, não verifico a presença do periculum in mora a ensejar, de imediato, a sustação dos efeitos da decisão de primeiro grau.

Ao contrário, o que se percebe é a existência do periculum in mora inverso, porquanto a atribuição de efeito suspensivo na forma requerida poderá ocasionar prejuízos maiores e irreparáveis à parte agravada, haja vista a necessidade do procedimento cirúrgico e dos respectivos materiais, imprescindíveis para o tratamento de sua patologia.

Previamente, não é demais consignar que, diante da relevância da questão posta em julgamento, sob a ótica da ponderação de princípios e ao abrigo dos predicados da adequação, da necessidade e da proporcionalidade propriamente dita, há de prevalecer o direito fundamental à saúde - CF, arts. 6º e 196 -, com espeque nos postulados constitucionais da dignidade da pessoa humana - CF, art. 1º, inciso III -; e, da inafastabilidade do controle jurisdicional - CF, art. 5º, inciso XXXV -, em detrimento de regras infraconstitucionais, cujas proibições legais sequer foram violadas, enquanto presentes os requisitos que autorizam e legitimam a antecipação dos efeitos da tutela recursal requestada.

O Princípio da Dignidade da Pessoa Humana é um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito, consoante previsão expressa no art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, verbis: Art. 1º.

A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana; Por igual, dentre os Direitos e Garantias Fundamentais, a Constituição Federal albergou o Princípio da Inafastabilidade da Jurisdição, conforme prevê o art. 5º, inciso XXXV, verbis: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito; Nesse viés, ressalta-se que, ao se contratar um plano de saúde, espera-se a prestação do serviço em sua totalidade, sem precisar depender do serviço público de saúde.

Os contratos de planos de saúde são pactos cujo objeto possui um enorme grau de essencialidade à vida humana, que traz um alto grau de dependência do consumidor para com a empresa que mantém o plano de saúde, principalmente se o mesmo é portador de alguma doença grave.

Nesse contexto, ante a relevância do bem jurídico tutelado, a fim de preservar a vida e a saúde da parte agravada, a medida pleiteada não poderia ter sido obstaculizada com fundamento em questões meramente contratuais.

Vale dizer, ainda, que, em caso como tais, é necessária a observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, assim como o direito à vida, sendo, desse modo, injustificável a negativa do tratamento adequado ao paciente.

No caso em análise, os relatórios médicos acostados aos autos, firmados pelo otorrinolaringologista, Dr.

Diego de Oliveira Lima CRM/AL nº 5257 e pelo neurocirugião Fabrício Avelino de Castro Lopes - CRM/AL nº 3944 (págs. 24/29 e - autos de origem), comprovam que o paciente possui quadro de distúrbio visual dos campos temporais, com diagnóstico de comprometimento da glândula hipofisária e paranasal, com CID-10D44.3, indicando a existência de neoplasia, a qual ocasiona perda gradativa da visão, com evolução para cegueira, sendo necessária a realização de cirurgia, nos termos abaixo transcritos: Relatório Médico do Dr.

Diego de Oliveira Lima (CRM/AL nº 5257) - págs. 24/27 - autos principais): "PACIENTE ACIMA E PORTADOR DE QUADRO DE DESVIO DE LESÃO EXPANSIVA DE HIPÓFISE ASSOCIADA A DESVIO DE SEPTO NASAL - RINOSINUSITE AGUDA DE REPETIÇÃO.

O EXAME DE VIDEOENDOSCOPIA NASOSINUSAL FOI REALIZADO EM UMA OU MAIS VEZES DOS EPISÓDIOS DE AGUDIZAÇÃO DA DOENÇA DEMONSTRARAM A PRESENÇA DE SINAISINFLAMATÓRIOS EM TODOS OS SEIOS PARANASAIS (EDEMA E SECREÇÃO EM AMBOS OS MEATOS MÉDIOS E RECESSOS ESFENOETMOIDAIS ALÉM DE DEGENERAÇÃO POLIEÓIDES DE AMBOS OS CORNETOS MÉDIOS).

INDICADO TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSISTE NA ABERTURA DE TODOS OS SEIOS PARANASAIS COMPROMETIDOS PARA ACESSO A REGIÃO DA SELA TÚRCIA ALÉM DA CORREÇÃO DAS ALTERAÇÕES ANATÔMICAS QUE POSSAM ESTAR ASSOCIADAS AO QUADRO NASOSINUSAL." (...) "PACIENTE ACIMA COM DIAGNOSTICO DE ADENOMA HIPOFISÁRIO O E SINUSOPATIA CRÔNICA COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIA ENDOSCOPICA ENDONASAL CUJOS OS CÓDIGOS FRAM SOLICITADOS EM GUIA ANEXADA.

OS MATERIAIS NECESSÁRIOS P/ REALIZAÇÃO DO SEGMENTO ENDONASAL DA CIRURGIA SEGUEM LISTADOS ABAIXO: 1. 1 LAMENA DE MICRODEBRIDAÇÃO MULTIANGULAR 2. 1 PONTEIRA DE CAUTERIZAÇÃO SMARTSIZE 3. 1 A KIT DE DISSECÇÃO ENDONASAL POR PLUS" (...) Relatório Médico do Dr.

Fabrício Avelino de Castro Lopes (CRM/AL nº 3944) - pág. 29 - autos principais): "SOLICITO AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA PARA O PACIENTE EM TELA, COM QUADRO DE DISTÚRBIO VISUAL DOS CAMPOS TEMPORAIS, CUJA RNM EVIDENCIOU VOLUMOSO PROCESSO EXPANSIVO SUGESTIVO DEMACROADENOMA HIPOFISÁRIO COM EXTENSÃO SUPRA- SELAR E COMPRESSÃO DO QUIASMA ÓPTICO, COM ENVOLMMENTO DOSEIO CAVERNOSO ESQUERDO.

NECESSITA DE CIRURGIA ENDOCÓPICA NASAL EM ASSOCIAÇÃO COM A OTORRINO O QUANTO ANTES, SOB RISCO DE CEGUEIRA IRREVERSÍVEL.

CID 10:044.3".

Nesse sentido, o Juízo de origem determinou, às págs. 445 - autos de origem, o envio dos autos ao NATJUS para, no prazo de 5 (cinco) dias, que fosse esclarecido se o procedimento indicado é imprescindível ao tratamento do paciente, o qual apresentou a Nota Técnica 311824, concluindo que "apesar de não ser considerado urgência a cirurgia deve ser realizada com maior brevidadade possível no prazo máximo de 30 dias levando se em consideração a data da solicitação médica de maio de 2024." (pág. 460 - autos de origem).

Ocorre que houve negativa do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento e materiais solicitados, a exemplo da pinça cirúrgica CAPPABIANCA MICRO BIPOLAR SYSTEM", sob o fundamento de desnecessidade ao procedimento e que cobertura não seria obrigatória (pág. 442 - autos de origem).

Pois bem.

Aqui, necessário destacar que é sabido que os planos de assistência à saúde estão submetidos às disposições contidas no Código de Proteção e Defesa do Consumidor, exceto os planos de autogestão, consoante enunciado da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Assim sendo, como o plano de saúde = agravante, in casu, não se afigura como de autogestão, o contrato entabulado entre as partes deverá ser interpretado da maneira mais favorável ao segurado, nos termos do art. 47 do Código Consumerista, dado que é parte hipossuficiente na relação, de modo que eventuais ilicitudes deverão ser afastadas para garantir a manutenção contratual, equilibrando-se a relação negocial.

Posto isso, cabe salientar que o Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento de ser meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

Deveras, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo o plano de saúde discutir o tratamento, mas, sim, custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Outrossim, registro que a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, todos insumos/eventos necessários para realização de procedimentos cobertos, imprescindíveis para sua execução (arts. 7º, parágrafo único, e 17 da Resolução Normativa nº 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Desta maneira, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e dos materiais necessários à melhor execução do tratamento de doença coberta pelo plano.

Por guardar identidade com a questão posta em julgamento, segue precedente da Corte Cidadã, verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA EM ARCAR COM OS CUSTOS DOS MATERIAIS PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA.

DISPOSITIVO LEGAL VIOLADO.

INDICAÇÃO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 284/STF.

CERCEAMENTO DE DEFESA PELA FALTA DE PRODUÇÃO DE PROVA DOCUMENTAL.

INEXISTÊNCIA.

ALTERAÇÃO.

NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DA OPERADORA.

NATUREZA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A ausência de indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado impede a abertura da instância especial, nos termos da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal, aplicável, por analogia, neste Tribunal. 2.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente. 3. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. 4.

Na hipótese, o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos, de modo que não se viabiliza a excepcional intervenção desta Corte. 5.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1799638 RJ 2020/0327137-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/12/2021).(Grifos aditados) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83 DO STJ.

DEVER DE COBERTURA.

APLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 469 DO STJ.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, o recurso cabível contra decisão que exclui litisconsorte é o agravo de instrumento, sendo considerado erro grosseiro o manejo da apelação.

Precedentes.

Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 3. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

Precedentes. 4.

As cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser analisadas de acordo com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula nº 469 do STJ.

Precedentes. 5.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 6.

Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ - AgInt no AREsp: 1374307 RS 2018/0256320-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 13/05/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/05/2019). (Grifos aditados) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

DANOS MORAIS.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Na hipótese, acolher as teses pleiteadas pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado e de que possui rede credenciada para o atendimento do paciente, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.

Em regra, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 26/5/2022.)(Grifado) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

INDENIZAÇÃO.

CABIMENTO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.968.696/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 25/5/2022.)(Original sem grifos).

Com efeito, é necessário considerar todo o conjunto probatório exposto nos autos e não apenas uma das provas juntadas.

Ora, se existe indicação do médico que atendeu o paciente, analisando sua situação individualizada e ainda, consultando-o pessoalmente, é de se levar em conta a opinião deste profissional.

Com isso, devem ser autorizados os procedimentos cirúrgicos com os materiais necessários, devendo o tratamento ser realizado por profissional credenciado exceto na sua ausência ou indisponibilidade.

Outrossim, cumpre destacar que, consoante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no caso de inexistência de profissional credenciado no local, é possível o custeio pelo plano de saúde.

Ilustrativamente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DE VALORES COM TRATAMENTO OU ATENDIMENTO EM LOCAL OU COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

ARESTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Analisando o acervo fático-probatório e termos do contrato de seguro-saúde,a segunda instância firmou que não era caso de ressarcimento dos valores gastos com o tratamento realizado pelo segurado nem de ocorrência de ato ilícito, logo não caberia fixação de indenização por danos morais.

Essas ponderações foram extraídas de fatos, provas e termos contratuais, atraindo os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, que incidem sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional. 2.

Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento - o que não seria o caso dos autos.

Aplicação da Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.160.727/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifei) Sob essa ótica, imperioso salientar que cabe a seguradora de saúde agravante indicar profissionais/locais credenciados para a realização do tratamento, com as devidas qualificações; no caso de restar inequivocadamente comprovada a incapacidade técnica dos profissionais informados, restará à operadora de saúde o custeio integral do tratamento necessitado pelo autor, com profissionais não credenciados ao plano.

Nesse cenário, cabe salientar que o montante do reembolso deve se limitar ao valor da tabela do plano contratado, evitando, assim, enriquecimento indevido por parte do usuário.

Este é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO.

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA.

CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA.

PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1.

Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.).

No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato.

Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.764.928/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022.) (Grifei) Sendo assim, no caso da operadora de plano de saúde indicar profissional/clínica credenciada para a realização dos procedimentos e a parte agravada optar por realizar o tratamento com profissional particular, tem-se que deve ser observada a limitação do reembolso pelo preço de tabela do respectivo plano de saúde.

Desta feita, conclui-se que a negativa do procedimento cirúrgico, com os materiais requeridos na petição inicial, poderá ocasionar prejuízos maiores e irreparáveis à parte agravada, haja vista a necessidade de recuperar a sua saúde física.

Assim sendo, o tratamento cirúrgico prescrito é essencial para a melhora da qualidade de vida da autora.

Aqui, imperioso salientar que não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão agravada, pois caso ao final seja reconhecida a improcedência da pretensão deduzida na inicial, poderá a parte agravante postular em juízo o recebimento dos valores devidos pela parte agravada, devendo neste momento, porém, ser priorizado o seu direito à saúde e à vida, prevalecendo o princípio da dignidade humana sobre o risco de irreversibilidade estritamente patrimonial.

Maiores digressões ficam reservadas à fase de cognição exauriente da demanda.

EX POSITIS, com fincas nas premissas aqui assentadas, forte no preceituado no art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, DEFIRO, EM PARTE, o pedido de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Ao fazê-lo, determino que o plano de saúde agravante custeie o procedimento cirúrgico, com os materiais necessários, na forma prescrita pelos médicos, dentro da sua rede credenciada.

Ou, caso a agravada opte por efetuar a cirurgia em local não credenciado ao plano de saúde, é possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional, conforme o caso, nos moldes supra delineados.

Oficie-se ao Juízo de Primeiro Grau dando-lhe ciência desta decisão.

No mais, com fundamento nos princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa - CF, art. 5º, incisos LIV e LV -; e, porque indispensável = imprescindível ao julgamento do próprio feito, determino o pronunciamento da parte agravada = recorrida.

Por conseguinte, com espeque no art. 1.019, inciso II, do CPC/2015, INTIME-SE a parte agravada = recorrida, para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contrarrazões ao presente recurso, facultando-lhe a juntada dos documentos que entender convenientes.

Findo os prazos, retornem-me os autos conclusos.

Utilize-se da presente como Mandado/Carta/Ofício.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Certifique-se.

Local, data e assinatura lançados digitalmente.

Des.

Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Advs: Thiago Pessoa Rocha (OAB: 29650/PE) - Murilo Moura e Mendes (OAB: 11686/AL) - Mayana Suyá Gomes Vieira (OAB: 13095/AL) - Caio Victor Martins Cavalcante Amorim (OAB: 11552/AL) - Igor Ewerton Florindo Rytchyskyi (OAB: 12153/AL) - Juliana Maria Florindo da Silva (OAB: 9671/AL)