TJAL - 0714910-83.2025.8.02.0001

ADV: CAIO LUCAS VALENÇA COSTA BUARQUE (OAB 17832/AL), ADV: RENATA SOUSA DE CASTRO VITA (OAB 24308/BA) - Processo 0714910-83.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - AUTORA:
B1Magaly Valença Silva Costa
B0 - RÉU:
B1Amil Assistência Médica Internacionals/a
B0 - E ainda, no parágrafo 13, restou determinado que mesmo não havendo previsão do procedimento requerido no rol da ANS, ele deverá ser custeado pela operadora desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Portanto, a mera alegação de que o procedimento não consta mais no rol da ANS não pode mais prevalecer, cabendo a operadora de saúde demonstrar que o procedimento requerido não se enquadra nas hipóteses acima referidas.

Por fim, de acordo com o art. 51 do CDC, "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade".

Será considerada exagerada a disposição contratual que, dentre outras hipóteses, restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Na situação sub judice, a parte autora comprovou sua relação jurídica existente com o plano de saúde réu, por meio do carteira do Plano de saúde de Nº 084383922, de abrangência nacional, acostados às fls. 27 dos autos.

Declarou a promovente que "no mês de abril do ano de 2024, solicitou, através de seu médico, Fabrício Avelino de Castro Lopes, inscrito no CRM/L nº 3944, (fls. 22), autorização para a realização dos seguintes procedimentos: Rizotomia Percutânea por segmento qualquer método (31403336), passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova (3160223), Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico - por hora ou fração - (40811026)." Contudo, no anexo de solicitação de órteses, próteses, e materiais especiais (OPME) (fls. 21), declara que o procedimento solicitado, bem como os respectivos materiais, não estão contemplados o rol de procedimentos da ANS.

Em contestação a reclamada defende que após instauração da Junta Médica foi deliberado o indeferimento do pedido, tendo em vista que, inexistiu evidências clínicas que sugerissem a melhora dos quadros clínicos dos pacientes com o mesmo diagnóstico apresentado pelo autor.

Isto pois, os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente não são adequados ao caso diante da análise do diagnóstico e exames.

Calha consignar, por oportuno, que o rol, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, embora seja instrumento de bastante relevância para evitar o abuso, pelos beneficiários, dos serviços prestados pelas operadoras, não pode representar, ao mesmo tempo, óbice ao acesso, pelo consumidor, ao próprio objeto contratado.

Após a promulgação da lei 14.454/22, foi incluído no art. 10 da Lei de Planos de Saúde (9.656/98) o parágrafo 12, o qual estabeleceu que: "O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde." E ainda, no parágrafo 13, restou determinado que mesmo não havendo previsão do procedimento requerido no rol da ANS, ele deverá ser custeado pela operadora desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Logo, havendo previsão contratual para o tratamento da enfermidade em questão, a técnica utilizada para se chegar ao resultado final deve ser a mais efetiva à recuperação da paciente, consoante indicação médica acostada aos autos.

Corroborando com o entendimento acima delineado, trago à colação o entendimento do E.

Tribunal de Justiça de Alagoas: APELAÇÃO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

ILEGALIDADE DA RECUSA.

FINALIDADE DO CONTRATO.

RECURSO PROVIDO. 1.

Comprovada a necessidade do uso do medicamento prescrito por médico assistente (Eltrombopag Olamina), configura-se abusiva a recusa da cobertura.

De acordo com entendimento do c.

STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 2.

A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. 3.

Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida.

Assim, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente, deve ser reformada a sentença. 3.

Recurso conhecido e provido. (TJ-DF 07288545620218070001 1654340, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 14/12/2022, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 03/02/2023). (Grifei e sublinhei) Logo, havendo previsão contratual para o tratamento da enfermidade em questão, a técnica utilizada para se chegar ao resultado final deve ser a mais efetiva à recuperação da paciente, consoante indicação médica acostada aos autos.

Diante desse cenário, restou explícito que a não autorização de procedimento, demonstrou inequívoco defeito na prestação do serviço, seguido de severo entrave administrativo que impede a prestação do serviço contratado.

Nessa mesma toada segue julgado do E.

Tribunal de justiça de Alagoas: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA.

NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

URGÊNCIA E PERTINÊNCIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão que concedeu tutela provisória, determinando a autorização e custeio de cirurgia bucomaxilofacial, bem como materiais necessários, sob pena de multa diária.

A agravante alegou ausência de comprovação de necessidade imediata dos procedimentos e materiais prescritos, apontando a taxatividade do rol da ANS e exclusão contratual de próteses customizadas.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de urgência e pertinência nos procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente da parte agravada; e (ii) determinar a aplicabilidade do rol da ANS e a exclusão contratual frente às normas consumeristas e constitucionais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A saúde é um direito fundamental garantido constitucionalmente, indissociável do direito à vida e à dignidade da pessoa humana, devendo ser interpretado de forma a assegurar a efetividade imediata desse direito. 4.

A Lei nº 14 .454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, cabendo aos planos custearem tratamentos prescritos, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos. 5.

O laudo do médico assistente da agravada, corroborado por parecer do NATJUS, aponta urgência no procedimento e pertinência dos materiais solicitados, prevalecendo sobre o parecer da junta médica da agravante. 6 .

Precedentes jurisprudenciais confirmam que a indicação médica deve prevalecer, especialmente quando há risco à saúde e à vida do paciente, sendo abusiva a limitação contratual que impeça a realização do tratamento indicado.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido .

Tese de julgamento: "1.O direito à saúde é fundamental e deve ser interpretado de forma a garantir sua efetividade imediata. 2.

A negativa de cobertura de materiais e procedimentos necessários para tratamentos prescritos é abusiva, especialmente quando baseada na taxatividade do rol da ANS ou em cláusulas restritivas contratuais que limitam o tratamento . 3.

A prescrição médica prevalece sobre pareceres divergentes, sendo imprescindível para aferição da necessidade e urgência do tratamento." _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 14 .454/2022; CDC, arts. 2º, 3º e Súmula nº 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: EREsp nº 1.886 .929/SP; AgRg no AREsp nº 35.266/PE; STJ, Súmula 608. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 08105583020248020000 Maceió, Relator.: Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque, Data de Julgamento: 05/02/2025, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/02/2025) Frise-se por oportuno que, nesse cenário, o atendimento compreende todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de risco à vida da reclamante, sendo no caso em apreço, imprescindível intervenção cirúrgica em testilha.

Insta trazer à baila que, conforme já salientado, a situação fática delineada no caso, encontram-se sob o abrigo do direito do consumidor.

Isso porque, sabe-se que uma das grandes contribuições do Código Consumerista, consiste na positivação da ideia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo realce, em particular, o art. 4º, inciso III, de valor interpretativo, e o art. 51, inciso IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade.

Com efeito, a união desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria.

Inclusive, uma das vertentes da boa-fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Por consequência, aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário da assistência médica de saúde.

Logo, a negativa do réu ao não autorizar o fornecimento do material para a realização do procedimento cirúrgico, frustrou a legítima expectativa atribuída à demandante por ocasião da contratação, ferindo a boa-fé que os contraentes devem zelar por imposição legal.

Nesse toar, ante a relevância do bem jurídico tutelado, o custeio do material necessário à realização do procedimento pleiteada pela autora, não pode ser obstaculizada com fundamento em questões meramente administrativas ou contratuais, em que inexistem elementos sólidos de convicção a justificar a negativa de procedimento.

Frise-se por oportuno que, deve-se preponderar a proteção ao direito fundamental à saúde do demandante que, caso seja cerceada a prerrogativa do tratamento indicado pelo médico acompanhante, muito provavelmente acarretará o agravamento de seu quadro de saúde e isso é mais gravoso do que possíveis prejuízos financeiros que o demandado suportará ao prestar o serviço nos moldes da prescrição médica.

Portanto, a confirmação da tutela antecipada de urgência deferida na decisão de fls. 89/97, é medida que se impõe.

Quanto o pedido de indenização por danos morais, a procedência se impõe.

Isto porque, ainda que o mero inadimplemento contratual, como regra, não gere danos morais (STJ), situações excepcionais relacionadas ao direito à saúde, como no caso em tela, são aptas a gerar indenização moral porque expõem o paciente, em momento de singular debilidade, a angústia e provação desnecessária, que supera o mero dissabor.

Vejamos o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA NESSE PONTO.

FORNECIMENTO DE MATERIAIS INDISPENSÁVEIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

IDOSA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA.

DANOS MORAIS EXISTENTES.

R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS) .

VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

JUROS DE Ementa: JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMOS INICIAIS E ÍNDICES.

PEDIDO IMPLÍCITO.

INVERSÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA E CONDENAÇÃO DO VENCIDO AO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM FAVOR DA PARTE AUTORA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-AL - Apelação Cível: 0700930-55.2014 .8.02.0001 Maceió, Relator.: Domingos de Araújo Lima Neto, Data de Julgamento: 21/06/2017, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/06/2017) Resta, assim, a fixação do valor devido à parte autora a título de indenização respectiva.

O dano moral não pode ser recomposto, já que é imensurável em termos de equivalência econômica.

A indenização a ser concedida é apenas uma justa e necessária reparação em pecúnia, como forma de atenuar o padecimento sofrido.

Frise-se que a eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão de proporcionar tal satisfação em justa medida, de modo que não signifique um enriquecimento sem causa para o autor e produza impacto suficiente no causador do mal, a fim de dissuadi-lo de novo atentado.

Tal valor, a propósito, não deve ser ínfimo, nem exorbitante.

Deve atender às finalidades de punição pelo ato ilícito cometido, ao tempo em que repare o prejuízo causado.

Essa natureza dúplice vem ressaltada por Caio Mário, citado por Sérgio Cavalieri Filho: Como tenho sustentado em minhas Instituições de Direito Civil (v.

II, n.176), na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I - punição ao infrator por haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II pôr nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido 'no fato' de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo da vingança (in: Programa de Responsabilidade Civil. 9ª ed.

São Paulo: Malheiros, 2010, p.98/99).

Portanto, o julgador deve arbitrar a indenização segundo prudente critério, que leve em conta a necessidade de amenizar a dor da vítima e dissuadir o autor da ofensa da prática de igual e novo atentado, adequando-se à condição pessoal das partes, de forma que não sacrifique o ofensor nem sirva de fonte de enriquecimento da vítima.

Pelo exposto, vislumbro estarem suficientemente demonstrados os requisitos configuradores da responsabilidade por danos morais, a teor do que disciplinam os artigos 186 e 927, do Código Civil e artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal, razão pela qual tenho por imperioso o dever do Demandado em indenizar a parte Autora pelos danos extrapatrimoniais suportados, devendo ser consideradas as peculiaridades do caso em questão e os princípios de moderação e razoabilidade, conforme leciona Maria Helena Diniz: O juiz determina, por equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, o 'quantum' da indenização devida, que deverá corresponder à lesão e não ser equivalente, por ser impossível, tal equivalência.

A reparação pecuniária do dano moral é um misto de pena e satisfação compensatória.

Não se pode negar sua função: penal, constituindo uma sanção imposta ao ofensor; e compensatória, sendo uma satisfação que atenue a ofensa causada, proporcionando uma vantagem ao ofendido, que poderá, com a soma de dinheiro recebida, procurar atender a necessidades materiais ou ideais que repute convenientes, diminuindo, assim, seu sofrimento (A Responsabilidade Civil por dano moral, in Revista Literária de Direito, ano II, nº 9, jan./fev. de 1996, p. 9).

Com base em tais critérios de razoabilidade e proporcionalidade, entendo adequada a fixação do valor indenizatório no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta eficiente a proporcionar satisfação ao ofendido em razão do abalo sofrido e para que a parte ré envide esforços no sentido de evitar a repetição de situações semelhantes.

Dispositivo Diante do exposto, julgo parcialmente procedente os pedidos autoral, extinguindo o processo com resolução do mérito nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para; a) Confirmar a tutela de urgência parcial concedida às fls. 89/97; b) Condenar o réu a pagar a parte autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais em que os juros de mora deverão incidir desde a citação, utilizando-se a taxa SELIC, abatendo-se o IPCA-E, e, também, correção monetária da data do arbitramento da indenização, momento a partir do qual deverá incidir unicamente a taxa SELIC; Por fim, condeno o réu a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com base no art. 85, §2º, do CPC/15.

Ressalto que, para garantir o cumprimento célere e eficaz desta decisão, não cumprida a liminar no prazo determinado, além da astreinte então arbitrada em decisão, deverá o gestor/responsável legal da parte demandada ser encaminhado até a delegacia competente para lavratura do Termo Circunstanciado de ocorrência (TCO), por crime de desobediência elencado no Art. 330 do Código Penal.

Destaco ainda que, em caso de desobediência por parte do gestor, este será penalizado em multa pessoal de R$ 200,00 (duzentos reais), por cada dia de atraso, limitado a 30 (trinta), independentemente da multa fixada à empresa, pelo não cumprimento da decisão exarada.

Por fim, quanto a reembolsos de valores já pagos pelo(a) autor(a), o plano de saúde deverá realizar o reembolso diretamente ao beneficiário, mediante apresentação de comprovantes, no prazo de 5 (cinco) dias, vedado ao Juízo assumir a função administrativa de intermediador financeiro, com bloqueio e repasse via alvará judicial.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Se opostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões em 5 (cinco) dias e, após, autos conclusos para sentença.

Caso seja interposto recurso de apelação contra a sentença, determino desde logo o seguinte: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresentem apelações adesivas, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, § 3º do CPC/2015).

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

Maceió,20 de agosto de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: Renata Sousa de Castro Vita (OAB 24308/BA), Caio Lucas Valença Costa Buarque (OAB 17832/AL) Processo 0714910-83.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Magaly Valença Silva Costa - Réu: Amil Assistência Médica Internacionals/a - DESPACHO Intime-se a parte autora para apresentar réplica à contestação, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, intimem-se as partes para que, no prazo de 10 (dez) dias, informem se têm interesse em conciliar ou se pretendem produzir provas.

Neste último caso, deverão os litigantes indicar especificamente quais provas desejam ver produzidas e sua pertinência à resolução da controvérsia, sob pena de indeferimento.

No mesmo prazo acima assinalado, deverão as partes indicar seus telefones e endereços eletrônicos de modo a viabilizar, se for o caso, audiência por videoconferência.

Decorrido o prazo, sem manifestação, ou indicação de desinteresse da realização de audiências supramencionadas, venham-me os autos conclusos para sentença.

Maceió(AL), 29 de maio de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: Caio Lucas Valença Costa Buarque (OAB 17832/AL) Processo 0714910-83.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Magaly Valença Silva Costa - Autos n° 0714910-83.2025.8.02.0001 Ação: Procedimento Comum Cível Assunto: Tratamento médico-hospitalar Autor: Magaly Valença Silva Costa Réu: Amil Assistência Médica Internacionals/a ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no artigo 384, §3º, I, do Provimento n.º 13/2023, da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de Alagoas, fica a parte autora intimada, por seu advogado(a), para se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, sobre a contestação, com especial atenção às preliminares e/ou documentos apresentados na defesa.

Maceió, 29 de abril de 2025 ATENÇÃO: DOCUMENTO ASSINADO NOS TERMOS DA LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM DO DOCUMENTO.

ADV: Renata Sousa de Castro Vita (OAB 24308/BA), Caio Lucas Valença Costa Buarque (OAB 17832/AL) Processo 0714910-83.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Magaly Valença Silva Costa - Réu: Amil Assistência Médica Internacionals/a - DECISÃO Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido liminar" ajuizada por Magaly Valença Silva Costa, em face de Amil Assistência Médica Internacionals/a, partes devidamente qualificadas nestes autos.

De pronto, a parte autora pugna pela concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, sob o argumento de que não dispõe de condições financeiras para arcar com as custas processuais sem prejuízo do seu próprio sustento ou de sua família e, subsidiariamente, pede pelo deferimento de pagamento de custas ao final do processo.

Ultrapassado esse ponto, o autor alegar ser cliente da parte demandada, tendo sempre arcado com suas obrigações, contudo, afirma que "no mês de abril do ano de 2024 a demandante realizou, através de seu médico, Fabrício Avelino de Castro Lopes, inscrito no CRM/L nº 3944, para os seguintes procedimentos: Rizotomia Percutânea por segmento - qualquer método (31403336), passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova (3160223), Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico - por hora ou fração - (40811026 )." Diante desse pedido, a parte peticionante assinala que "tal procedimento fora recusado sob o prisma de supostas divergências de ordem técnica, bem como de materiais solicitados não pertinentes, a saber: 04 canula unificadas rizotomia e 01 cateter racz brevi xl." Dito isto, a demandante pugna, preliminarmente, pela concessão de tutela de urgência, no sentido de determinar que a operadora de saúde ré seja compelida "a AUTORIZAR e AGENDAR OS PROCEDIMENTOS: RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO (31403336); PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA (3160223); RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - POR HORA OU FRAÇÃO - (40811026), implementando e ofertando, por conseguinte todos os meios necessários para tanto, especialmente os materiais 04 (QUATRO) CÂNULAS UNIFICADAS RIZOTOMIA E 01 (UM) CATETER RACZ BREVI XL, consoante solicitação médica constante nos autos, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação, sob pena de multa DIÁRIA".

Além disso, pugna pela inversão do ônus da prova.

No mérito, pede a confirmação da medida liminar e condenação da parte ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas processuais e dos honorários advocatícios. É o breve relatório.

Fundamento e decido, por ora, apenas o pleito antecipatório.

De início, defiro os benefícios da assistência judiciária gratuita em prol da parte autora, porque entendo que estão preenchidos os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil.

Como é cediço, é possível que as partes pleiteiem a concessão de tutela de urgência, haja vista que o pleno respeito ao contraditório, no bojo de um processo comum, gera uma demora que pode ser danosa ao próprio bem jurídico que se visa tutelar.

Assim, o ordenamento jurídico criou instrumentos aptos a mitigar esse tempo, desde que preenchidos determinados requisitos legais, a exemplo dos contidos no caput do art. 300 do CPC/15, adiante transcrito: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".

No que toca à probabilidade do direito, caberá à parte interessada comprovar que o direito alegado é plausível e que há uma verdadeira vantagem nessa concessão.

Por outro lado, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo é vislumbrado quando o litigante demonstrar que não seria razoável fazê-lo aguardar, seja até a audiência instrutória, seja até a sentença final, para, somente então, ter acesso à tutela buscada.

Essa espera, portanto, deve ser capaz de gerar um prejuízo grave à parte ou, ainda, tornar inútil a pretensão visada.

De pronto, convém ressaltar que entre as partes existe uma relação de consumo, uma vez que a demandante se enquadra no conceito de consumidor previsto no caput do art. 2º do CDC, ao passo que a parte ré se amolda à definição de fornecedor constante no caput do art. 3º do supracitado diploma legislativo.

Além disso, a parte demandada presta serviços no mercado de consumo, mediante contraprestação, nos moldes do art. 3º, §2º, do Estatuto Consumerista.

O STJ, inclusive, editou súmula recente acerca da matéria: "Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". É certo, portanto, que a norma de regência do caso concreto é o Código de Defesa do Consumidor, legislação que adota, como regra geral, para fins de apuração da responsabilidade civil, a modalidade objetiva.

No que toca à falha do serviço, calha trazer à baila o teor do art. 14, caput, do Estatuto Consumerista, in verbis: "Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos". (Grifos aditados) Nesse viés, em se tratando de responsabilidade civil objetiva, cumpre ao consumidor demonstrar a ocorrência da conduta, do nexo de causalidade e do nexo de causalidade, sendo despicienda a análise da culpa do fornecedor de serviços.

Impende mencionar que o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6.º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim, assegurar a igualdade material.

Em que pese bastar apenas um dos requisitos para a inversão, o caso em tela preenche as duas condições.

Tanto o consumidor é hipossuficiente - vulnerável do ponto de vista técnico, fático, jurídico e informacional - quanto suas alegações são verossímeis.

Tal conclusão se assenta no fato de que o demandante alega e comprova que faz jus a tratamento que, segundo ele, tem sido obstaculizado pela operadora de saúde ré.

Nesse viés, frente à impossibilidade de a requerente demonstrar a ocorrência de fato negativo (de que não recebeu a assistência médica pleiteada), somente a parte demandada terá condições de infirmar a alegação realizada pela demandante, mediante a juntada de documentos aptos a comprovar a efetivação do tratamento ou a legalidade da negativa.

Assim, com fulcro no art. 6.º, VIII, do CDC, DECIDO POR INVERTER O ÔNUS DA PROVA, determinando que a parte ré comprove ter autorizado o procedimento requerido pelo demandante ou os motivos hábeis a justificar a recusa legítima quanto à autorização do tratamento, além de fazer a juntada do contrato de prestação de serviço firmado entre as partes.

Ultrapassado esse ponto, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020).

Não se deve,

por outro lado, imputar às operadoras de plano de saúde privadas as mesmas obrigações impostas ao Estado no trato relacionado à preservação da saúde das pessoas.

A prestação contratada por particulares possui sim limites, os quais devem ser respeitados, sob pena de inviabilizar a própria atividade econômica desenvolvida pelas empresas que atuam na iniciativa privada.

Porém, como dito, os contratos de plano de saúde possuem um trato especial, principalmente porque o objeto contratado lida com alguns dos valores mais importantes à dignidade de seus contratantes, que é a vida e a saúde deles.

Nesse ponto, cabe também explanar que tais contratações são regidas, essencialmente, pela Lei dos Planos de Saúde e pelo CDC.

No entanto, a Lei nº 9.656/98 conferiu à Agência Nacional de Saúde competência para regulamentar e fiscalizar as atividades executadas por entidades que atuam no âmbito da saúde privada.

No caso em tela, a parte autora pretende, em caráter limitar, compelir o plano de saúde a autorizar e custear o tratamento médico dela, de forma a dar cumprimento integral ao contrato firmado.

O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

STJ. 4ª Turma.

AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 06/03/2018". (Grifos aditados) Desse modo, havendo cobertura médica para a patologia do paciente, é defeso ao plano de saúde delimitar a abordagem terapêutica que será adotada, cumprindo essa tarefa ao médico, quem efetivamente detém capacidade técnica para indicar o procedimento a ser realizado com vistas ao restabelecimento da saúde do usuário, seja o contrato regulamentado ou não.

Convém sublinhar que a Lei dos Planos de Saúde dispõe, em seu art. 12, a amplitude mínima que deve constar no chamado "plano-referência", cobertura que obrigatoriamente deve ser disponibilizada pelos planos de saúde, com exceção daqueles na modalidade de autogestão.

No supracitado artigo normativo consta expressamente que, quando a contratação incluir atendimento ambulatorial, necessariamente serão cobertos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

Além disso, quando incluir internação hospitalar, tal procedimento deve ser coberto sem imposição de limite de tempo, abrangendo despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, bem como toda e qualquer taxa, inclusive os materiais utilizados.

Calha consignar, por oportuno, que o rol, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, embora seja instrumento de bastante relevância para evitar o abuso, pelos beneficiários, dos serviços prestados pelas operadoras, não pode representar, ao mesmo tempo, óbice ao acesso, pelo consumidor, ao próprio objeto contratado.

Após a promulgação da lei 14.454/22, foi incluído no art. 10 da Lei de Planos de Saúde (9.656/98) o parágrafo 12, o qual estabeleceu que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde." E ainda, no parágrafo 13, restou determinado que mesmo não havendo previsão do procedimento requerido no rol da ANS, ele deverá ser custeado pela operadora desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Portanto, a mera alegação de que o procedimento não consta mais no rol da ANS não pode mais prevalecer, cabendo a operadora de saúde demonstrar que o procedimento requerido não se enquadra nas hipóteses acima referidas.

Por fim, de acordo com o art. 51 do CDC, "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade".

Será considerada exagerada a disposição contratual que, dentre outras hipóteses, restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Na situação sub judice, a parte autora comprovou seu diagnóstico (fl. 23) e a necessidade do tratamento requerido (fl. 22), cujo custo foi comprovado mediante orçamentos de fls. 24/26.

Portanto, no caso dos autos, a probabilidade do direito da beneficiária, diagnosticada com quadro de dor lombar baixa, de padrão mecânico-facetária de difícil controle, com irradiação crural direita, se traduz na comprovação de que necessita, em caráter imprescindível, do procedimento cirúrgico solicitado.

Ademais, igualmente vislumbro a existência de perigo de dano, porque a negativa da abordagem terapêutica poderá acarretar risco à saúde da paciente.

No mais, saliento que, mesmo que haja perigo de irreversibilidade no provimento antecipado (art. 300, §3º, do CPC/15), a não concessão da tutela de urgência ora pretendida seria capaz de causar um mal maior à requerente do que aquele oriundo do deferimento da medida em relação à parte requerida, sendo essa circunstância apta a mitigar a vedação à antecipação de tutela de cunho irreversível.

Ademais, o diploma processual civil atribui responsabilidade objetiva àquele que pretende gozar de tutela provisória, caso a decisão proferida em sede de cognição sumária seja revertida, nos termos do art. 302 do CPC.

Ante o exposto, com fulcro no art. 300 do CPC/15, DEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado na exordial, no sentido de determinar que a parte ré, no prazo de 05 (cinco) dias, contados da intimação deste decisum, a ser efetivada por meio de mandado judicial em caráter de urgência, autorize e custeie os procedimentos descritos na requisição de fl. 22, bem como os materiais necessários à realização de tal procedimento, inclusive custos com OPME, equipe médica e hospitalar, internação, e tudo mais que for necessário para sucesso na cirurgia e recuperação da paciente, ficando desde logo estabelecida multa diária no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento desta decisão.

Por fim, diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art. 139, VI e Enunciado n.35 da ENFAM).

No entanto, deverão todas as partes, no prazo de 15 (quinze) dias, indicar seus endereços eletrônicos e telefones para contato, de modo a viabilizar, posteriormente, se for o caso, audiência por videoconferência.

Assim, determino a citação da parte ré, por aviso de recebimento, para que, querendo, conteste a presente ação, no prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 335, III, do CPC, sob pena de que serem reputados verdadeiros os fatos narrados na inicial, enviando-lhe, além de cópia da inicial, cópia desta decisão.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Maceió , 07 de abril de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: Caio Lucas Valença Costa Buarque (OAB 17832/AL) Processo 0714910-83.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Magaly Valença Silva Costa - DESPACHO Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido liminar" ajuizada por Magaly Valença Silva Costa, em face de Amil Assistência Médica Internacionals/a, partes devidamente qualificadas nestes autos.

De pronto, a parte autora pugna pela concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, sob o argumento de que não dispõe de condições financeiras para arcar com as custas processuais sem prejuízo do seu próprio sustento ou de sua família e, subsidiariamente, pede pelo deferimento de pagamento de custas ao final do processo.

Ultrapassado esse ponto, a autora alegar ser cliente da parte demandada, contudo ao requerer a realização dos procedimentos de Rizotomia Percutânea por segmento - qualquer método (31403336), passagem de cateter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova (3160223), Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico - por hora ou fração - (40811026 ).

Segue afirmando que a parte demandada realizou junta médica e negou a realização do procedimento e dos materiais solicitados pelo médico assistente.

Ocorre que, ao realizar o pedido, foi requerido tutela antecipada para determinar que a parte ré autorize e agende "os procedimentos tenólise no túnel osteofibroso; tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc); túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo e neurólise das síndromes compressivas; 30730058 dissecção muscular, implementando e ofertando, por conseguinte todos os meios necessários para tanto, especialmente os materiais 1 kit liberação safe view + 1 dynavisc; 1 pinça bipolar descartável com cabo e 1 lâmina carpal centerline, consoante solicitação médica anexa, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação, sob pena de multa" Vê-se, portanto, que o pedido formulado na petição inicial não condiz com o tratamento referido na narrativa fática, nem com aquele constante nas guias de autorização e solicitações médicas, juntadas às fls. 20/28 dos autos.

Dito isto, intime-se a parte autora para que, no prazo de 10 (dez) dias, emende a inicial de forma a adequar seu pedido aos fatos e provas trazidos, sob pena de indeferimento da inicial por inépcia.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação da parte, voltem os autos conclusos da fila de ato inicial/liminar.

Intimações e providências cabíveis.

Maceió(AL), 27 de março de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito