TJAL - 0713564-97.2025.8.02.0001

ADV: Eduardo Gomes Cabral Junior (OAB 38955/BA), Andre Menescal Guedes (OAB 19212/MA) Processo 0713564-97.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Beatriz Silva Alves - Réu: Hapvida Assistência Médica S/A - SENTENÇA Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c danos e morais" ajuizada por Beatriz Silva Alves, em face de Hapvida Assistência Médica S/A, ambas devidamente qualificadas nestes autos.

A parte autora requer, de início, a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, sob o argumento de que não possui condições de arcar com as despesas processuais sem prejuízo do seu próprio sustento ou de sua família.

Narra a requerente que contratou um plano de saúde em janeiro de 2024, visando sua gestação.

Que antes da contratação, verificou se a cobertura incluía a clínica e o hospital de sua escolha para o pré-natal e o parto.

Narra ainda que já ciente do período de carência, sabia que o parto não estaria coberto.

Aduz que ao atingir 39 semanas de gestação, tentou agendar o parto, mas enfrentou dificuldades com o plano de saúde.

Que em 04/09/2024, seu marido pagou antecipadamente o montante de R$ 6.322,02 (seis mil, trezentos e vinte e dois reais) pelo procedimento cesariano agendado.

Alega que, no entanto, mesmo após o pagamento, o plano não realizou o agendamento.

Relata que diante da demora, a Requerente entrou em trabalho de parto e procurou atendimento de emergência, mas continuou sem assistência.

Seu estado de saúde se agravou, colocando em risco sua vida e a do bebê.

Assim, precisou ser submetida a uma cesariana de urgência.

Sendo assim, aduz que apesar do pagamento, o plano de saúde não prestou o serviço contratado.

E que após solicitar o reembolso do valor pago, a devolução foi negada sob a alegação de que a senha do parto foi utilizada.

No entanto, o parto só ocorreu em caráter emergencial, demonstrando a falha grave no serviço.

Diante do ocorrido, além da recusa do reembolso, a Requerente ingressou com a presente ação para buscar seus direitos.

Citado, o requerido contestou (fls. 45/61).

Em réplica, autora pugnou pela rejeição das teses defensivas da ré (fls. 161/165). É o relatório.

Fundamento e decido.

Do julgamento antecipado da lide O processo suporta o julgamento no estado em que se encontra, conforme o que preceitua o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo desnecessária a produção de outras provas para formar o convencimento deste julgador, visto que o contrato firmado entre as partes é suficiente para a resolução da controvérsia.

Ademais, vige em nosso ordenamento jurídico o princípio do livre convencimento motivado, o qual preconiza que o julgador é o destinatário das provas constantes nos autos, tendo liberdade para apreciá-las e formar sua convicção, desde que apresente, de maneira fundamentada, as razões do seu entendimento.

O magistrado pode, inclusive, requerer ou indeferir a produção de provas, consoante as regras estabelecidas nos arts. 370 e 371 do CPC, que assim preceituam: Art. 370.

Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único.

O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371.

O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.

Assim, procedo ao julgamento antecipado do mérito.

Do mérito De pronto, convém ressaltar que entre as partes existe uma relação de consumo, uma vez que o demandante se enquadra no conceito de consumidor previsto no caput do art. 2º do CDC, ao passo que a parte ré se amolda à definição de fornecedor constante no caput do art. 3º do supracitado diploma legislativo.

Além disso, a parte demandada presta serviços no mercado de consumo, mediante contraprestação, nos moldes do art. 3º, §2º, do Estatuto Consumerista.

O STJ, inclusive, editou súmula recente acerca da matéria: "Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". É certo, portanto, que a norma de regência do caso concreto é o Código de Defesa do Consumidor, legislação que adota, como regra geral, para fins de apuração da responsabilidade civil, a modalidade objetiva.

No que toca à falha do serviço, calha trazer à baila o teor do art. 14, caput, do Estatuto Consumerista, in verbis: " Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos". (Grifos aditados).

Nesse viés, em se tratando de responsabilidade civil objetiva, cumpre ao consumidor demonstrar a ocorrência da conduta, do nexo de causalidade e do dano, sendo despicienda a análise da culpa do fornecedor de serviços.

Impende mencionar que o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6.º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim, assegurar a igualdade material.

Fixada essas premissas, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020).

Não se deve,

por outro lado, imputar às operadoras de planos de saúde privadas as mesmas obrigações impostas ao Estado no trato relacionado à preservação da saúde das pessoas.

A prestação contratada por particulares possui sim limites, os quais devem ser respeitados, sob pena de inviabilizar a própria atividade econômica desenvolvida pelas empresas que atuam na iniciativa privada.

Porém, como dito, os contratos de plano de saúde possuem um trato especial, principalmente porque o objeto contratado lida com alguns dos valores mais importantes como; a dignidade, a vida e a saúde de seus contratantes.

Nesse ponto, cabe também explanar que tais contratações são regidas, essencialmente, pela Lei dos Planos de Saúde e pelo CDC.

No entanto, a Lei nº 9.656/98 conferiu à Agência Nacional de Saúde competência para regulamentar e fiscalizar as atividades executadas por entidades que atuam no âmbito da saúde privada.

O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

STJ. 4ª Turma.

AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 06/03/2018". (Grifos aditados) Convém sublinhar que a Lei dos Planos de Saúde dispõe, em seu art. 12, a amplitude mínima que deve constar no chamado "plano-referência", cobertura que obrigatoriamente deve ser disponibilizada pelos planos de saúde, com exceção daqueles na modalidade de autogestão.

No supracitado artigo normativo consta expressamente que, quando a contratação incluir atendimento ambulatorial, necessariamente serão cobertos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

Além disso, quando incluir internação hospitalar, tal procedimento deve ser coberto sem imposição de limite de tempo, abrangendo despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, bem como toda e qualquer taxa, inclusive os materiais utilizados.

Esse artigo, em seu inciso VI, também prevê que o beneficiário terá direito ao reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

O STJ, contudo, dá interpretação mais ampla à retrocitada norma, porque entende que esse dispositivo, ao mencionar urgência e emergência, traz apenas hipóteses nas quais as despesas do tratamento devem ser reembolsadas.

Isso porque, partindo do entendimento consolidado pelo STF no tema nº 345, segundo o qual os planos devem ressarcimentos ao SUS quando os beneficiários forem atendidos por esse sistema, poderia o usuário da operadora também optar pela realização do tratamento em rede não credenciada, desde que o reembolso ocorresse nos limites praticados na rede conveniada.

Impende explanar que, recentemente, a 4ª Turma do STJ proferiu decisão, segundo a qual "o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS não é meramente exemplificativo".

De outra parte, a referida Turma não assentou, efetivamente, que o aludido rol teria caráter TAXATIVO, mas sim que essa lista deveria ser levada em consideração pelo magistrado com maior cautela.

A 3ª Turma do STJ,

por outro lado, entende que "o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo".

No meu sentir, os posicionamentos das duas Turmas não são conflitantes.

Isso porque é preciso sim que o julgador leve em conta os procedimentos expressamente previstos no rol definido pela ANS.

Porém, a observância dessa previsão não pode impossibilitar que o julgador, frente às especificidades do caso concreto, repute que outros procedimentos, embora não previstos no retrocitado rol, possam ser fornecidos.

No caso em apreço, a demandante busca a restituição do valor de R$ 6.322,02 (seis mil, trezentos e vinte e dois reais), pago para a realização do serviço de parto cesariano com hora marcada, uma vez que, não conseguiu agendar o aludido serviço e consequentemente fora necessário a realização do parto em caráter de emergência.

Aduz a reclamante que tentou agendar o parto, mas enfrentou dificuldades com o plano de saúde para concretizar o agendamento.

Sendo assim, em 04/09/2024, seu marido pagou antecipadamente o montante de R$ 6.322,02 (seis mil, trezentos e vinte e dois reais) pelo procedimento cesariano agendado, no entanto, mesmo após o pagamento, o plano não realizou o agendamento.

Narra a requerente que contratou um plano de saúde em janeiro de 2024, visando sua gestação.

Que antes da contratação, verificou se a cobertura incluía a clínica e o hospital de sua escolha para o pré-natal e o parto.

Narra ainda que já ciente do período de carência, sabia que o parto não estaria coberto.

Em razão da demora, a requerente entrou em trabalho de parto, seu estado de saúde se agravou e com a vida do bebê em risco, foi submetida a uma cesariana de urgência, sem a prestação do serviço de parto cesariana agendado, pago pelo cônjuge da demandante.

Aduz ainda que apesar do pagamento, o plano de saúde não prestou o serviço contratado.

E que após solicitar o reembolso do valor pago, a devolução foi negada sob a alegação de que a senha do parto foi utilizada.

No entanto, o parto ocorreu em caráter emergencial, demonstrando a falha grave no serviço.

Compulsando os autos verifico que a reclamante comprovou sua relação jurídica com a parte reclamada por meio de cartão de beneficiário acostado às fls. 23.

Outrossim, na situação em deslinde, a demandante trouxe aos autos comprovante de pagamento em tela do aplicativo do aparelho celular no valor de R$ 6.322,02 (seis mil, trezentos e vinte e dois reais), valor esse pago para custear o procedimento cesariano agendado, o qual a reclamante pretendia realizar.

Entretanto, durante a solicitação de marcação de agendamento para a realização do parto agendado, a reclamante teve dificuldades para efetivar ao agendamento, conforme solicitações de (fls. 25/27).

No entanto, em decorrência do longo período de espera a reclamante foi submetida a uma cesariana de urgência, sem que pudesse usufruir da prestação do serviço de parto cesariana pago para esse fim.

Nessa senda, restou comprovado que, apesar ter pago antecipadamente para que o procedimento cesariano fosse realizado, a requerente não teve seu serviço autorizado.

Por conseguinte, a reclamante somente foi admitida na emergência para a realização do parto, por conta do agravamento do seu estado de saúde e de seu nascituro.

Outrossim, por ter sido atendida de forma emergencial, a requerente pleiteou a devolução do valor pago pelo serviço de parto agendado não utilizado, porém, a devolução do valor pago pelo serviço foi negado pelo requerido sob a justificativa de que a senha do parto foi utilizada; Ressalto que, por ter pago por um parto agendado e esse não ter ocorrido em decorrência da demora em fazer a liberação do procedimento, o reclamante foi prejudicado pela má prestação do serviço prestado pelo reclamado.

Além disso, não poderia a reclamada negar-se a restituir para a demandante a quantia paga antecipadamente para a realização do parto cesariana em caráter de emergência, sob a justificativa de que a senha do parto foi utilizada.

Portanto, restou configurada a responsabilidade objetiva do réu, conforme disposto no art. 14, caput, do Código do Consumidor no qual afirma que o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pelos defeitos relativos à prestação de serviços.

Em sede de contestação, a demandada sustentou, em suma, que no momento da solicitação de internação a demandante não havia cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação e realização do procedimento de parto.

Destarte, uma vez comprovado que a realização do parto se tratava de um procedimento de urgência/emergência, nos termos do art. 12, V, alínea c, e do Art. 35-C da Lei 9.656/98, o demandado deve autorizar o parto sem custos para a demandante, uma vez que, trata-se de cobertura obrigatória.

Vejamos: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...] I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. [...] Nesse toar, quando se mostra comprovada a situação de urgência/emergência, à luz dos Arts. 12, V, c, e 35-C da Lei 9.656/98, o procedimento deve ser fornecido com vistas ao atendimento necessário ao tratamento, o que inclui a realização das cirurgias em pacientes que estão sofrendo complicações no processo gestacional.

Logo, deve-se preponderar assim, a proteção ao direito fundamental à saúde da demandante e do recém-nascido que, caso não tivesse realizado o parto nos moldes necessário, provavelmente resultaria em óbito da mãe ou da criança e isso é mais gravoso do que possíveis prejuízos financeiros que o réu suportará ao prestar o serviço nos moldes da prescrição médica.

Trago à baila os seguinte precedente: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE .

PARTO DE URGÊNCIA.

QUADRO DE PRÉ-ECLÂMPSIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

JULGAMENTO TOTALMENTE IMPROCEDENTE EM PRIMEIRA INSTÂNCIA .

SENTENÇA QUE NÃO RECONHECEU A URGÊNCIA E APONTOU AUSÊNCIA DE TRANSCURSO DO PRAZO CARENCIAL DE 300 (TREZENTOS) DIAS.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL CREDENCIADO REJEITADA.

ART. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO, E ART . 14 DO CDC.

APELADAS QUE INTEGRAM A MESMA CADEIA DE CONSUMO.

PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECHAÇADA.

ART . 1.010, INCISO III, DO CPC.

MANIFESTA RELAÇÃO ENTRE OS FUNDAMENTO DA DECISÃO ATACADA E DO APELO.

MÉRITO .

A PROVA DOCUMENTAL QUE APONTA A EXISTÊNCIA DE URGÊNCIA DO PARTO CESÁREO.

BOLETIM DE CIRURGIA QUE EVIDENCIA O QUADRO DE PRÉ-ECLÂMPSIA.

RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO DA PACIENTE SE NÃO REALIZADA A INTERVENÇÃO.

APELANTE QUE SE VIU COMPELIDA A ARCAR COM OS CUSTO DA CIRURGIA DEVIDO À NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE .

ART. 12, INCISO V, ALÍNEA C, E ART 35-C, INCISO II, DA LEI nº 9.656/98.

SÚMULA Nº 597 DO STJ .

URGÊNCIA QUE SE IMPÕE.

RECUSA DE COBERTURA E, POSTERIORMENTE, DE DEVOLUÇÃO DO VALOR PAGO DA CIRURGIA DO PARTO CESÁRIO.

DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS.

ART . 884 DO CC/02.

VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO ILÍCITO, PORQUANTO O ATENDIMENTO FOI REALIZADO EM HOSPITAL CREDENCIADO, NO MESMO MUNICÍPIO DE COBERTURA E EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

DANOS MORAIS EVIDENCIADOS.

ANGÚSTIA VIVENCIADA PELA PARTURIENTE QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR .

SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia a verificar se os recorridos (operadora do plano de saúde e hospital/maternidade) praticaram conduta ilícita ao negar cobertura ao parto da apelante, que apresentava quadro posteriormente comprovado de pré-eclâmpsia, sob o argumento de que não havia transcorrido completamente o período de carência para a realização do procedimento e não se estar diante de um caso de urgência . 2.

Primeiramente, a preliminar de ilegitimidade passiva não merece ser acolhida, tendo em vista que a operadora do plano de saúde e o hospital pertencem ao mesmo grupo econômico e integram a mesma cadeia de consumo.

E, como é cediço, os fornecedores de serviços respondem solidariamente perante o consumidor, nos termos do parágrafo único do art. 7º e do art . 14 do Código de Defesa do Consumidor ( CDC). 3.

Igualmente a preliminar de ofensa à dialeticidade merece ser afastada.

Conforme art . 1.010, III, do CPC, a apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá as razões do pedido de reforma.

Logo, repetir os argumentos dispostos na exordial, por si só, não afasta a dialeticidade entre as razões do recurso e o conteúdo da sentença, desde que possível vislumbrar a relação entre os fundamentos da decisão vergastada e o apelo, tal como acontece nos autos. 4 .

No mérito, a urgência para realização do parto está configurada através da prova documental acostada, razão pela qual era devido o custeio do procedimento pela operadora apelada.

Em que pesem os atendimentos médicos realizados nas vésperas do parto, nos quais a gestante apresentou reclamações de dores de cabeça, abdominais e pélvicas, tendo sido diagnóstica com níveis pressóricos elevados, foi apenas no boletim de cirurgia e na "justificativa de não preenchimento de partograma" que restou constatada a presença de um quadro de pré-eclâmpsia, a caracterizar urgência para realização do parto. 5.

Conquanto inicialmente os prontuários tenham indicado a CID 10 ("outras afecções específicas ligadas à gravidez), certo é que a pré-eclâmpsia não possui referência específica na Classificação Internacional de Doenças, sendo que apenas a própria eclâmpsia é catalogada pelo CID O15 .0.

Ademais, também é certo que os sintomas apresentados pela apelante, no dia anterior ao seu parto, são correspondentes ao quadro clínico alegado (queixas de dores abdominais e pélvicas, cefaleia, pressão alta e sangramento). 6.

O documento que faz menção à pré-eclâmpsia é o "boletim de cirurgia", no qual se descreveu o procedimento cirúrgico e se apontou "pré-eclâmpsia + cesárea anterior" .

Ao mesmo tempo que faz tal anotação, o médico responsável também consignou que o trabalho de parto foi induzido, sendo uma cirurgia eletiva.

E não há nada contraditório nisto, porquanto efetivamente foi a parte autora quem decidiu por induzir o parto, após a negativa de cobertura por parte da apelada Hapvida, com receio de que seu quadro de pré-eclâmpsia se agravasse e efetivamente se transmudasse em eclâmpsia. 7.

Se o art . 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98 enuncia o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e emergência (vide igualmente a Súmula nº 597 do STJ) e se o art. 35-C, inciso II, do mesmo diploma enuncia que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de complicações no processo gestacional, resta claro que a ausência de ressarcimento dos gastos com o parto urgente é conduta ilícita por parte das apeladas. 8 .

Restam configurados os danos materiais na espécie, merecendo incidir o quanto disposto no art. 884 do CC/02, que veda o enriquecimento sem causa. É devida, portanto, a restituição do valor pago pela realização do parto, qual seja, R$ 3.970,89 (três mil e novecentos e setenta reais e oitenta e nove centavos) . 9.

Se, além das mensalidades do plano, que cobria procedimentos relacionados à obstetrícia, a paciente ainda fosse compelida a arcar com os custos do seu parto na situação de saúde em que se encontrava, estar-se-ia diante de enriquecimento ilícito. 10.

Em relação aos danos morais, igualmente a sentença do juízo de primeiro grau não se encontra em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que fixou, em regra, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual .

Sendo assim, consideradas as circunstâncias do caso concreto, fixa-se a compensação pelas lesões extrapatrimoniais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 11.

Sentença reformada .

Recurso conhecido e totalmente provido. (TJ-CE - Apelação Cível: 0182302-25.2018.8 .06.0001 Fortaleza, Relator.: LIRA RAMOS DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 19/05/2021, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 19/05/2021) Frise-se por oportuno que, as situações de emergência ou de urgência dispensam qualquer carência contratual, assim como qualquer limitação de cobertura, enquanto perdurar o estado de urgência/emergência.

Diante desse cenário, ficou comprovada a situação emergencial inerente ao tratamento de saúde necessitado pela requerente.

Ademais entendo que na presente demanda restou configurado o enriquecimento ilícito por parte da operadora, que, mesmo após a confirmação do caráter urgente do procedimento, não realizou o ressarcimento solicitada pela sua beneficiária.

Logo, verifico existentes os danos materiais na espécie, merecendo incidir o quanto disposto no parágrafo único do art. 884 do CC/02, segundo o qual "aquele que, sem justa causa, se enriquecer à custa de outrem, será obrigado a restituir o indevidamente auferido, feita a atualização dos valores monetários".

Portanto, em razão de não ter realizado o serviço de parto cesariana conforme contratado, deve o requerido devolver ao requerente, o valor de R$ 6.322,02 (seis mil, trezentos e vinte e dois reais), a título de danos materiais.

Quanto o pedido de indenização por danos morais, a procedência também se impõe.

Isto porque, ainda que o mero inadimplemento contratual, como regra, não gere danos morais (STJ), situações excepcionais relacionadas ao direito à saúde, como no caso em tela, são aptas a gerar indenização moral porque expõem o paciente, em momento de singular debilidade, a angústia e provação desnecessária, que supera o mero dissabor.

Vejamos o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INJUSTIFICADA DE REEMBOLSO DE ANESTESISTA E INSTRUMENTADOR.

PARTO CESARIANA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS.

RECURSO DA CONSUMIDORA.

DANO MORAL .

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

Sentença que julgou o feito extinto por ilegitimidade da 2ª apelada e parcialmente procedente em relação à 1ª apelada, condenada ao ressarcimento material no valor de R$ 950,00.

Recurso da consumidora a requerer a procedência do pedido de indenização por dano moral.

Conduta ilícita da operadora quanto à recusa no reembolso dos serviços de anestesista e instrumentador prestados durante o procedimento de cesariana urgente a que submetida a apelante .

Prazo de carência não cumprido que não pode ser alegado, tanto que a cirurgia fora autorizada pelo plano.

Inteligência da Súmula nº 209 do TJERJ.

Dano moral configurado.

Quantum reparatório .

Utilização do método bifásico.

Teoria do desvio produtivo.

Relevo na condição pós-parto e de amamentação da recorrente.

Valor ora fixado em R$ 5 .000,00, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Diante da evidente apreciação econômica, retificada a base de cálculo para o proveito obtido pela consumidora, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC - a saber, 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO . (TJ-RJ - APL: 00381385820198190004 202300141859, Relator.: Des(a).

ALCIDES DA FONSECA NETO, Data de Julgamento: 22/06/2023, SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMAR, Data de Publicação: 27/06/2023) Resta, assim, a fixação do valor devido à parte autora a título de indenização respectiva.

O dano moral não pode ser recomposto, já que é imensurável em termos de equivalência econômica.

A indenização a ser concedida é apenas uma justa e necessária reparação em pecúnia, como forma de atenuar o padecimento sofrido.

O julgador deve arbitrar a indenização segundo prudente critério, que leve em conta a necessidade de amenizar a dor da vítima e dissuadir o autor da ofensa da prática de igual e novo atentado, adequando-se à condição pessoal das partes, de forma que não sacrifique o ofensor nem sirva de fonte de enriquecimento da vítima.

Frise-se que a eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão de proporcionar tal satisfação em justa medida, de modo que não signifique um enriquecimento sem causa para o Autor e produza impacto suficiente no causador do mal, a fim de dissuadi-lo de novo atentado.

Tal valor, a propósito, não deve ser ínfimo, nem exorbitante.

Deve atender às finalidades de punição pelo ato ilícito cometido, ao tempo em que repare o prejuízo causado.

Essa natureza dúplice vem ressaltada por Caio Mário, citado por Sérgio Cavalieri Filho: Como tenho sustentado em minhas Instituições de Direito Civil (v.

II, n.176), na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I - punição ao infrator por haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II pôr nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido 'no fato' de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo da vingança (in: Programa de Responsabilidade Civil. 9ª ed.

São Paulo: Malheiros, 2010, p.98/99).

Portanto, o julgador deve arbitrar a indenização segundo prudente critério, que leve em conta a necessidade de amenizar a dor da vítima e dissuadir o autor da ofensa da prática de igual e novo atentado, adequando-se à condição pessoal das partes, de forma que não sacrifique o ofensor nem sirva de fonte de enriquecimento da vítima.

Pelo exposto, vislumbro estarem suficientemente demonstrados os requisitos configuradores da responsabilidade por danos morais, a teor do que disciplinam os artigos 186 e 927, do Código Civil e artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal, razão pela qual tenho por imperioso o dever do Demandado em indenizar a parte Autora pelos danos extrapatrimoniais suportados, devendo ser consideradas as peculiaridades do caso em questão e os princípios de moderação e razoabilidade, conforme leciona Maria Helena Diniz: O juiz determina, por equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, o 'quantum' da indenização devida, que deverá corresponder à lesão e não ser equivalente, por ser impossível, tal equivalência.

A reparação pecuniária do dano moral é um misto de pena e satisfação compensatória.

Não se pode negar sua função: penal, constituindo uma sanção imposta ao ofensor; e compensatória, sendo uma satisfação que atenue a ofensa causada, proporcionando uma vantagem ao ofendido, que poderá, com a soma de dinheiro recebida, procurar atender a necessidades materiais ou ideais que repute convenientes, diminuindo, assim, seu sofrimento (A Responsabilidade Civil por dano moral, in Revista Literária de Direito, ano II, nº 9, jan./fev. de 1996, p. 9).

Sendo assim, com base em tais critérios de razoabilidade e proporcionalidade, entendo adequada a fixação do valor indenizatório no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta eficiente a proporcionar satisfação ao ofendido em razão do abalo sofrido e para que a parte ré envide esforços no sentido de evitar a repetição de situações como esta.

Dispositivo Diante do exposto, julgo parcialmente procedente o pedido autoral, extinguindo o processo com resolução do mérito nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para; a) Condenar o requerido devolver ao requerente, o valor de R$ 6.322,02 (seis mil, trezentos e vinte e dois reais), a título de danos materiais que incidirá juros e correção monetária desde o vencimento da obrigação, observando unicamente a taxa SELIC;; b) Condenar o réu, a pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais em que os juros de mora deverão incidir juros desde a citação, utilizando-se a taxa SELIC, abatendo-se o IPCA-E, e, também, correção monetária da data do arbitramento da indenização, momento a partir do qual deverá incidir unicamente a taxa SELIC;; Por fim, condeno o réu a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com base no art. 85, §2º, do CPC/15.

Se opostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões em 5 (cinco) dias e, após, autos conclusos para sentença.

Caso seja interposto recurso de apelação contra a sentença, determino desde logo o seguinte: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresentem apelações adesivas, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, § 3º do CPC/2015).

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

Maceió,26 de maio de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: Eduardo Gomes Cabral Junior (OAB 38955/BA) Processo 0713564-97.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Beatriz Silva Alves - DECISÃO Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c danos e morais" ajuizada por Beatriz Silva Alves, em face de Hapvida Assistência Médica S/A , ambas devidamente qualificadas nestes autos.

A parte autora requer, de início, a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, sob o argumento de que não possui condições de arcar com as despesas processuais sem prejuízo do seu próprio sustento ou de sua família.

Narra a requerente que contratou um plano de saúde em janeiro de 2024, visando sua gestação.

Que antes da contratação, verificou se a cobertura incluía a clínica e o hospital de sua escolha para o pré-natal e o parto.

Narra ainda que já ciente do período de carência, sabia que o parto não estaria coberto.

Aduz que ao atingir 39 semanas de gestação, tentou agendar o parto, mas enfrentou dificuldades com o plano de saúde.

Que em 04/09/2024, seu marido pagou antecipadamente o montante de R$ 6.322,02 (seis mil, trezentos e vinte e dois reais) pelo procedimento cesariano agendado.

Alega que, no entanto, mesmo após o pagamento, o plano não realizou o agendamento.

Relata que diante da demora, a Requerente entrou em trabalho de parto e procurou atendimento de emergência, mas continuou sem assistência.

Seu estado de saúde se agravou, colocando em risco sua vida e a do bebê.

Assim, precisou ser submetida a uma cesariana de urgência.

Sendo assim, aduz que apesar do pagamento, o plano de saúde não prestou o serviço contratado.

E que após solicitar o reembolso do valor pago, a devolução foi negada sob a alegação de que a senha do parto foi utilizada.

No entanto, o parto só ocorreu em caráter emergencial, demonstrando a falha grave no serviço.

Diante do ocorrido, além da recusa do reembolso, a Requerente ingressou com a presente ação para buscar seus direitos. É o breve relatório.

Fundamento e decido, por ora, apenas o pleito antecipatório.

Inicialmente, defiro os benefícios da assistência judiciária gratuita em prol da parte autora, porque preenchidos os requisitos do art. 98 do Código de Processo Civil.

De pronto, convém ressaltar que entre as partes existe uma relação de consumo, uma vez que o demandante se enquadra no conceito de consumidor previsto no caput do art. 2º do CDC, ao passo que a parte ré se amolda à definição de fornecedor constante no caput do art. 3º do supracitado diploma legislativo.

Além disso, a parte demandada presta serviços no mercado de consumo, mediante contraprestação, nos moldes do art. 3º, §2º, do Estatuto Consumerista.

O STJ, inclusive, editou súmula recente acerca da matéria: "Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". É certo, portanto, que a norma de regência do caso concreto é o Código de Defesa do Consumidor, legislação que adota, como regra geral, para fins de apuração da responsabilidade civil, a modalidade objetiva.

No que toca à falha do serviço, calha trazer à baila o teor do art. 14, caput, do Estatuto Consumerista, in verbis: "Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos". (Grifos aditados) Nesse viés, em se tratando de responsabilidade civil objetiva, cumpre ao consumidor demonstrar a ocorrência da conduta, do nexo de causalidade e do dano, sendo despicienda a análise da culpa do fornecedor de serviços.

Impende mencionar que o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6.º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim, assegurar a igualdade material.

Em que pese bastar apenas um dos requisitos para a inversão, o caso em tela preenche as duas condições.

Tanto o consumidor é hipossuficiente - vulnerável do ponto de vista técnico, fático, jurídico e informacional - quanto suas alegações são verossímeis.

Tal conclusão se assenta no fato de que a parte demandante alega que faz jus a atendimento que, segundo ela, tem sido obstaculizado pela parte requerida, sob o argumento de seu plano não ser regulamentado pela lei 9656/96, pois o tratamento não estaria contemplado no contrato.

Nesse viés, entendo que é dever da parte demandada terá infirmar a alegação realizada pelo demandante, mediante a juntada de documentos aptos a comprovar a legalidade da negativa.

Assim, com fulcro no art. 6.º, VIII, do CDC, DECIDO POR INVERTER O ÔNUS DA PROVA, determinando que a parte ré apresente todos os documentos da época da adesão do contrato, em especial, o contrato firmado com a relação de todas as coberturas contratadas, além do documento de pagamento, autorização e agendamento da cesariana.

No mais, diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art.139, VI e Enunciado n.35 da ENFAM).

No entanto, deverão os litigantes, no prazo de 15 (quinze) dias, indicar seus endereços eletrônicos e telefones para contato, de modo a viabilizar, posteriormente, se for o caso, audiência por videoconferência.

Assim, determino a citação da parte ré, por ocasião da intimação relativa ao presente decisum, para que, querendo, conteste a presente ação, no prazo legal de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 335, III, do CPC, sob pena de que serem reputados verdadeiros os fatos narrados na inicial, enviando-lhe, além de cópia da inicial, cópia desta decisão.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Maceió , 20 de março de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito