TJAL - 0750007-81.2024.8.02.0001

ADV: ERASMO PESSÔA ARAÚJO (OAB 12789/AL), ADV: ROSANGELA TENORIO DA SILVA RODRIGUES (OAB 14010/AL), ADV: SUZANA MARIA VIEIRA DOS SANTOS (OAB 18065/AL) - Processo 0750007-81.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Assistência à Saúde - AUTOR:
B1Riva de Cássia Calaça Julio
B0 - RÉU:
B1Unimed Maceió
B0 - 1.

Intimem-se as partes, por seus respectivos patronos, para que, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestem-se sobre a intenção de produzir novas provas, especificando-as de forma clara e objetiva, bem como apresentem quaisquer outras manifestações que entenderem necessárias. 2.

Após o decurso do prazo, com ou sem manifestação, voltem os autos conclusos. 3.

Cumpra-se.

ADV: Rosangela Tenorio da Silva Rodrigues (OAB 14010/AL), Suzana Maria Vieira dos Santos (OAB 18065/AL) Processo 0750007-81.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Riva de Cássia Calaça Julio - Réu: Unimed Maceió - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no artigo 384, §3º, I, do Provimento n.º 13/2023, da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de Alagoas, fica a parte autora intimada, por seu advogado(a), para se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, sobre a contestação, com especial atenção às preliminares e/ou documentos apresentados na defesa.

ADV: Rosangela Tenorio da Silva Rodrigues (OAB 14010/AL), Suzana Maria Vieira dos Santos (OAB 18065/AL) Processo 0750007-81.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Riva de Cássia Calaça Julio - Defiro o benefício da gratuidade da justiça, por não haver nos autos elementos que evidenciem possuir(em) o(a)(s) autor(a)(es) condição econômica para pagar(em) as despesas do processo sem prejuízo de seu sustento e de sua família.

Em casos como o apresentado, estabelece o art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor (CDC) que são direitos básicos do consumidor, dentre outros, a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova a seu favor, quando for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.

Nesse ponto, esclarece Claudia Lima Marques que: Note-se que a partícula ou bem esclarece que, a favor do consumidor, pode o juiz inverter o ônus da prova quando apenas uma das hipóteses está presente no caso.

Não há qualquer outra exigência no CDC sendo assim, ao juiz é facultado inverter o ônus da prova inclusive quando esta prova é difícil mesmo para o fornecedor, parte mais forte e expert na relação, pois o espírito do CDC é justamente de facilitar a defesa dos direitos dos consumidores e não o contrário, impondo provar o que é em verdade o risco profissional ao vulnerável e leigo consumidor.

Todavia, o deferimento pelo juiz da inversão do ônus da prova não se opera de forma automática.

Trata-se de medida excepcional condicionada à verificação da dificuldade ou impossibilidade da parte demonstrar, pelos meios ordinários, a prova do fato que se pretende produzir.

Por essa razão, para sua concessão, afigura-se imprescindível a delimitação dos pontos controvertidos, com a definição da questão de fato em que se opera a hipossuficiência probatória alegada.

Esse, inclusive, é o entendimento do Tribunal de Justiça de Alagoas (TJAL), senão vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NÃO AUTOMÁTICA.

NECESSIDADE NÃO APONTADA NA INICIAL DE FORMA ESPECÍFICA.

INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA INDEFERIDA.

A inversão do ônus da prova, em ações envolvendo relações de consumo, não é automática, exigindo-se a demonstração da hipossuficiência do consumidor para a realização da prova necessária ao deslinde da lide ou a verossimilhança da pretensão deduzida em juízo.

Não tendo sido apontada a dificuldade da parte autora em comprovar os fatos constitutivos de seu direito, de forma específica, inviável a inversão do ônus da prova.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0807852-11.2023.8.02.0000 Marechal Deodoro, Relator: Des.

Klever Rêgo Loureiro, Data de Julgamento: 29/11/2023, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 30/11/2023) Dessa feita, considerando a hipossuficiência probatória do(a) autor(a), sem condições de comprovar o fato constitutivo do direito alegado, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC, inverto o ônus da prova em favor do(a) mesmo(a), para que o(a) ré(u) junte o contrato de prestação de serviço firmado entre as partes.

No que se refere à tutela provisória de urgência, dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil (CPC) que esta será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que não poderá ser deferida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Para que seja concedida a tutela provisória, portanto, faz-se necessária a presença cumulativa de dois requisitos, quais sejam, o fumus boni juris e o perculum in mora, estando o primeiro consubstanciado na demonstração perfunctória da procedência das alegações e o segundo ocorrendo quando se observa que o provimento final pode causar danos irreparáveis ou de difícil reparação.

No caso dos autos, verifica-se que os elementos colacionados à petição inicial são suficientes para evidenciar, ainda que em cognição sumária, a probabilidade do direito alegado.

Isso porque a documentação carreada é suficiente para comprovar a necessidade da parte autora em fazer uso dos medicamento apontados na inicial.

Ademais, negar cobertura do tratamento somente por não estar previsto expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), trata-se de negativa abusiva, nesse sentido tem se manifestado a jurisprudência, senão vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DEFORNECIMENTO DO FÁRMACO CLEXANE.

NEGATIVA COBERTURA.

DESCABIMENTO.ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo, que deferiu o pedido de fornecimento do fármaco Clexane 40mg, em face da gravidade da situação de saúde da autora, ora recorrida, bem como em virtude de não haver previsão contratual de exclusão de cobertura.

A relação jurídica em tela está submetida aoCódigo de Defesa do Consumidor, segundo entendimento da Súmula 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código Consumerista, nos termos do artigo35da Lei nº.9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide na espécie o artigo 47 do referido Código, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso telado, a parte agravada foi diagnosticada com ser portadora da Síndrome de Antifosfolípice, o que leva a complicações na gestação e parto, comprometendo o sistema imunológico.

Assim, em face do agravamento da doença, o recorrido afirmou que o médico prescreveu o uso da medicação Clexane 40 mg, para fins de aumentar a sua sobrevida, porém, sustentou que ao... solicitar o custeio de tal fármaco para a parte agravante, o pedido foi negado, sob a alegação de que o medicamento em questão não possui previsão na Resolução Normativa nº. 387/2015 da ANS.Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente,razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento pela ausência deste na Resolução Normativa nº. 387/2015 da ANS.

Desta feita, em virtude de restar comprovada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, imperiosa a manutenção da decisão agravada.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento Nº *00.***.*63-66, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 26/04/2018).

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE NULIDADE PROCESSUAL.

REJEITADA.

TRATAMENTO DE TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO CLEXANE.

USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CARÁTER PEDAGÓGICO.

REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS APÓS NEGATIVA DA SEGURADORA.

INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.

SUCUMBÊNCIA MÍNIMA.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. À UNANIMIDADE - Preliminar de nulidade processual, ante o indeferimento de produção de prova testemunhal, rejeitada, eis que o magistrado é o destinatário final das provas, conhecendo diretamente do pedido quando a matéria discutida for de direito e de fato, mas estiver pronta para julgamento, à míngua da produção de outras provas - A presente lide diz respeito à negativa de cobertura securitária pela seguradora, que defende não poder ser obrigada a suportar despesas advindas do uso da medicação ENOXAPARINA 40MG (Clexane), durante toda gestação e até quatro semanas após o parto, a fim de evitar complicações decorrentes da trombofilia, sob o argumento de que mão estaria prevista no rol de procedimentos da ANS, conforme cláusula contratual, possibilidade que seria inerente ao instituto do seguro e admitida na legislação pertinente - Todo o tratamento solicitado se revelou como medida indispensável para tratar trombofilia e evitar aborto, conforme consignado pelo profissional médico que assistiu a paciente - Restou consignado que a segurada Apelante teve problemas em sua primeira gestação, com natimorto às 25 semanas de gestação, decorrente da trombofilia, e com aborto espontâneo na terceira gestação, sendo necessário o uso do medicamento prescrito, a fim de evitar complicações durante a gravidez e pós-parto - Não cabe a seguradora determinar qual o tratamento médico deve ser realizado no combate à doença que acomete a segurada - O rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional de Saúde com caráter de cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde aos seus segurados, já que a decisão proferida pelo STJ quanto a taxatividade do rol não teria caráter vinculante, eis que não proferida em sede de recurso repetitivo - Não há espaço para que as suas normas sejam encaradas como restritivas de direitos, mas sim como diretrizes básicas para guiarem a saúde suplementar no país - Reputa-se, pois, abusiva a cláusula contratual que exime a seguradora, ora Apelante, da responsabilidade de cobrir as despesas advindas do tratamento solicitado, mesmo que de uso domiciliar, máxime porque se encontra estritamente vinculado ao tratamento de doença coberta pelo contrato e ao restabelecimento da saúde da Apelada, de modo que entender de forma diversa seria, ao meu ver, atentar contra o próprio objeto do contrato - Não podem ser excluídas do seguro as despesas advindas de prescrição médica e a negativa de cobertura resulta em rompimento do equilíbrio contratual, afrontando os princípios da confiança e boa-fé objetiva que devem reger a relação entre as partes - A Lei nº 9.656/98, aplicável ao caso, estabelece que não podem ser excluídas do seguro as despesas advindas de prescrição médica, ainda que seja através de uso domiciliar - Rechaça-se a posição dos planos de saúde que tentam se sobrepor às recomendações médicas, inclusive através de cláusulas genéricas que excluem a cobertura de determinados tratamentos - Dano moral configurado, decorrentes do descumprimento de obrigação e da quebra de confiança da cliente na empresa contratada - Agravamento da situação de aflição do segurado quando ao buscar a cobertura das despesas do tratamento, depara-se com resposta negativa da seguradora - Afigura-se oportuno, ante a análise do caso concreto, a fixação do valor indenizatório fixado, ante os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, em R$10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária pela Tabela Encoge, contada a partir desta condenação e juros de mora de 1% (um por cento) a partir da citação - O reembolso das despesas efetuadas no início do tratamento da segurada Apelada enquanto não havia a autorização pela seguradora são referentes, justamente, ao período em que houve a negativa pela seguradora, eis que a Apelada teve que arcar com os custos do tratamento durante esse período, o que é razoável - Foram apresentadas as notas fiscais de compra da medicação, razão por que o reembolso das despesas demonstradas totaliza o montante de R$1.285,02 (um mil, duzentos e oitenta e cinco reais e dois centavos) - Ocorrendo o pagamento indevido, considera-se que a repetição do indébito deve ser de forma simples, ante a ausência de demonstração da má-fé da seguradora Apelante - Com a inversão do ônus da sucumbência, condeno a seguradora Apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, eis que a segurada sucumbiu em parte mínima do pedido, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com esteio nos Arts. 85, § 2º, e 86 do CPC/2015 - Provimento Parcial do apelo, determinando que a seguradora arque com o tratamento indicado pelo médico assistente, com a medicação ENOXAPARINA 40MG (Clexane), bem como condenando-a a pagar ao demandante o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescido de correção monetária pela Tabela Encoge, contada a partir desta condenação e juros de mora de 1% (um por cento) a partir da citação, assim como reconhecendo o dever da seguradora reembolsar o valor gasto pela segurada no período em que houve a negativa do tratamento no valor de R$1.285,02 (um mil, duzentos e oitenta e cinco reais e dois centavos); e ainda, condenando a seguradora Apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com esteio nos Arts. 85, § 2º, e 86, do CPC/2015. À Unanimidade.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0029648-56.2021.8.17.2001, figurando como Apelante C.

P.

D.

H., e como Apelada UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; ACORDAM os Desembargadores desta TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, determinando que a seguradora arque com o tratamento indicado pelo médico assistente, com a medicação ENOXAPARINA 40MG (Clexane), bem como condenando-a a pagar ao demandante o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescido de correção monetária pela Tabela Encoge, contada a partir desta condenação e juros de mora de 1% (um por cento) a partir da citação, assim como reconhecendo o dever da seguradora reembolsar o valor gasto pela segurada no período em que houve a negativa do tratamento no valor de R$1.285,02 (um mil, duzentos e oitenta e cinco reais e dois centavos); e ainda, condenando a seguradora Apelada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com esteio nos Arts. 85, § 2º, e 86, do CPC/2015, em conformidade com o Termo de Julgamento e voto do Relator, que revisto e rubricado, passa a integrar o julgado.

Recife, DES.

ITABIRA DE BRITO FILHO - Relator - (TJ-PE - AC: 00444020820188172001, Relator: ITABIRA DE BRITO FILHO, Data de Julgamento: 13/03/2023, Gabinete do Des.

Itabira de Brito Filho) No que se refere ao perigo da demora, nota-se que este restou evidenciado diante da própria natureza do pedido, uma vez que os medicamentos almejados são necessários para a manutenção da própria vida da parte demandante.

Caso falte algum dos medicamentos, a vida poderá perecer, o que torna evidente a urgência da medida.

Pelo exposto, com fundamento no art. 300 do CPC, defiro o pedido de tutela provisória de urgência formulado na petição inicial, para determinar que o plano de saúde réu autorize/custeie a aplicação diária de Enoxaparina Sódica (Clexane) 40 mg SOL INJ CT 2 SER PRÉ- ENCHIDAS VD INC X 0,4 ML + SIST SEGURANÇA, durante toda a gestação até 06 (seis) semanas após o parto.

Diligências Cartorárias: Intime-se pessoalmente o(a) ré(u), para que cumpra a determinação supra, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de incidir em multa diária cominatória de R$ 600,00 (seiscentos reais), limitada ao valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), na forma do art. 536, §1º c/c art. 537, ambos do CPC.

Encaminhem-se os autos ao CEJUSC - Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania, para que seja citado o(a) ré(u) para a audiência de conciliação ou de mediação, na forma do art. 334, do CPC.

Ficam as partes advertidas de que deverão especificar as provas que pretendem produzir na contestação e réplica, sob pena de preclusão; e que não será oportunizado momento posterior para tanto.

Intime-se o(a) autor(a), para juntar o detalhamento das custas processuais iniciais (GRJ), com a guia respectiva, no prazo de 5 (cinco) dias.

Dou a presente força de MANDADO/OFÍCIO.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.