TJAL - 0730586-42.2023.8.02.0001

ADV: YURI HENRIQUE OLIVEIRA DA ROSA (OAB 16957/AL) - Processo 0730586-42.2023.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento da Própria Saúde - AUTORA:
B1Giuliane Alves de Souza
B0 - Autos n° 0730586-42.2023.8.02.0001 Ação: Procedimento Comum Cível Autor: Giuliane Alves de Souza Réu: Unimed Metropolitana do Agreste SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência ajuizada por GIULIANE ALVES DE SOUZA, por meio de advogado devidamente constituído, em face de UNIMED METROPOLITANA DO AGRESTE.

Segundo a exordial: e: A requerente é segurada de um dos planos de saúde administrado pela ré, Cartão Plano n. 0 199 035100176400 4, doc., em anexo.

Conviveu com obesidade mórbida, e foi submetida à cirurgia bariátrica, há 11 (onze) anos, com perda de 36kg (trinta e seis quilos).

Conforme Guia de Solicitação e Relatório expedido pelo profissional Dr.

Thyago Menezes de Carvalho / CRM/AL 5040/ Cooperado, cirurgião plástico.

Ocorre que a requerida, após solicitação da requerente, conforme, retornou-lhe negando a realização da cirurgia REPARADORA DE MAMOPLASTIA FEMININA COM USO DE IMPLANTES MAMÁRIOS PÓS BARIÁTRICA + LIPODISTROFIA.

Por todo o exposto, os fatos aqui revelados demonstram a abusividade e a ilicitude da negativa da demandada em propiciar o tratamento médico da autora, através de cirurgias reparadoras, diante das especificidades do caso em comento, conforme prescrição médica, o que afronta todo o ordenamento jurídico posto no país.

Requereu em sede de liminar que a ré autorize e custeie os procedimentos requeridos.

Parecer do NATJUS às fls.50 dos autos.

Este juízo, em decisão proferida às fls. 52-55 indeferiu o pedido de tutela antecipada.

O Egrégio Tribunal de Justiça deferiu o pedido de Tutela Antecipada Recursal, para reformar a Decisão de primeiro grau, determinando a autorização e a cobertura, pelo Plano de Saúde Agravado, da cirurgia reparadora de Mastopexia com prótese (01 par de implantes texturizados de silicone), correção cirúrgica de lipodistrofia cirúrgica, bem como os honorários de auxiliar fixados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) e instrumentadora R$ 750,00 (setecentos e cinqüenta reais), nos termos indicados pelo Médico responsável pelo tratamento da paciente, ficando estabelecido o prazo de 5 (cinco) dias para o cumprimento da obrigação, às fls. 90-104.

A demandada, UNIMED METROPOLITANA DO AGRESTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, citada (fl. 109), não apresentou contestação.

A parte autora apresentou manifestação, às fls. 115, requerendo o julgamento antecipado do mérito, com a procedência dos pedidos. É o relatório.

Fundamento e decido.

Do Julgamento antecipado da lide.

O processo suporta o julgamento no estado em que se encontra, conforme o que preceitua o art. 355, Inciso I, do Código de Processo Civil de 2015, sendo desnecessária a produção de prova em audiência para formar o convencimento deste Magistrado.

Do mérito Com efeito, verifica-se que, embora citada, a ré não contestou a demanda, deixando fluir o prazo para resposta, sendo certo que, em tal caso, presumem-se verdadeiros os fatos alegados pelo autor na peça exordial, nos exatos termos dos art. 344 do Código de Processo Civil, levando esses fatos as consequências jurídicas requeridas, havendo a jurisprudência já assentado: No caso de revelia do réu, existe a presunção legal de veracidade dos fatos alegados, de maneira que o juiz não deve determinar de ofício a realização de prova, a menos que seja absolutamente necessária para que profira sentença.

A parte ré foi intimada por AR (fl. 109), no endereço indicado na exordial.

No caso em tela, tratando-se de matéria exclusivamente de direito, ante a verossimilhança dos fatos alegados na peça vestibular, além do que, citado, o réu não contestou os fatos alegados pelo demandante na peça inicial, torna-se desnecessária a produção de provas a respeito uma vez que inexiste controvérsia concernente aos fatos narrados no processo.

Segundo dispõe o art. 344 do Código de Processo Civil, se o réu não contestar a ação, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo autor. É certo que a presunção que emana da revelia, além de estar adstrita exclusivamente a aspectos fáticos da relação jurídica de direito material, não tem cunho absoluto e por essa razão pode eventualmente não prevalecer quando o Juiz da causa detecta inconsistência ou colisão com outras provas insertas nos autos, ou se o juiz extrair do texto legal conclusão diversa da apresentada na inicial, máxime porque na sistemática processual predomina o princípio do livre convencimento motivado (CPC, art. 371).

Em conformidade com o acima exposto, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre o tema, proferindo decisão na qual restou consubstanciado que "a presunção de veracidade dos fatos alegados pelo autor em face à revelia do réu é relativa, podendo ceder a outras circunstâncias constantes dos autos, de acordo com o princípio do livre convencimento do juiz". É certo que a sistemática adotada pela legislação processual civil impõe ao autor a responsabilidade de provar fato constitutivo de seu direito, tomado como base para confirmar a existência de um direito o qual a parte imagina ser titular.

Na hipótese vertente, a base fática da demanda não pode ser considerada inverossímil e dos autos não se colhe nenhum fator de convencimento hábil a descredenciá-la.

Com efeito, a obesidade mórbida é condição de saúde cujo tratamento os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir, conforme o art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998.

Logo, como consectário lógico, não resta suficiente para o referido tratamento tão-somente custear a cirurgia bariátrica, sem fornecer os meios necessários para tratar das consequentes dobras e excesso de pele, resultantes do rápido emagrecimento, que se ignoradas podem gerar diversas outras consequências à saúde da autora.

Ao que se depreende dos autos, a demandada procedeu à negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, sob a alegação de falta de previsão no rol da ANS (fl. 31-33).

Uma das atribuições da ANS é a de elaborar uma lista de procedimentos que deverão ser custeados pelas operadoras de planos de saúde.

Essa competência está prevista no art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000: Art. 4º Compete à ANS: (...) III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; Assim, a ANS prepara uma lista de tratamentos que deverão ser obrigatoriamente fornecidos pelos planos de saúde.

A Lei nº 9.656/98 também confere essa atribuição à ANS: Art. 10 (...) § 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Incluído pela MP 2.177-44/2001).

O fato de o procedimento não constar no rol da ANS, por si só não constitui legitimidade da negativa, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVANTE.

ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

PRECEDENTES.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.

O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3.

Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4.

O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).

Dessa forma, descabida a alegação de legitimidade da negativa de cobertura pela ausência de previsão no rol da ANS; no mais, conforme se depreende dos autos, a autora possui indicação médica para realização dos procedimentos.

Vejamos ainda a posição do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA.

DANO MORAL. 1. "Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor" (REsp 1.757.938/DF, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05.02.2019, DJe 12.02.2019). 2.

A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral, quando demonstrado o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença.

Situação configurada na hipótese. 3.

A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais, segundo a jurisprudência desta Corte, deve considerar o método bifásico, sendo este o que melhor atende às exigências de um arbitramento equitativo da indenização por danos extrapatrimoniais, uma vez que minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (REsp 1.445.240/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10.10.2017, DJe 22.11.2017).4.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1809457/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2020, DJe 03/03/2020).

Dessa forma, resta ilegal a negativa de cobertura.

Destarte, verifica-se, com nitidez, que a cobertura dos procedimentos cirúrgicos solicitados pela autora é devido pela ré, ainda que não esteja previsto de forma individualizada no rol da ANS.

A respeito de tal ponto, esclareço que o caso em apreço se encontrava na exceção constante no Tema 1.069, já que preenche os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência.

Explico: A respeito especificamente da Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, o Superior Tribunal de Justiça afetou, em 09/10/2020, os Recursos Especiais 1.870.834/SP, 1.872.321/SP como representativos da controvérsia repetitiva descrita no Tema 1.069.

Há poucos dias, existia determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos.

Ocorre que, no dia 19/09/2023, o Recurso Repetitivo (REsp 1.870.834/SP - Tema 1069) foi julgado, no qual foi decidido que "É de corbetura obrigatória pelos PLANOS DE SAÚDE a cirurgia plástica de caráter REPARADOR ou FUNCIONAL indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia BARIÁTRICA, visto ser parte decorrente do tratamento da OBESIDADE MÓRBIDA.

No caso em tela, a parte autora acostou aos autos prova de vínculo com a demandada (fl. 28), consta declaração confirmando a realização da cirurgia bariátrica na qual consta que a autora necessita de cirurgia plástica reparadora (fls. 30), além de prova da negativa do plano de saúde, conforme fls. 31-33.

Nesse contexto, está comprovada a necessidade do procedimento cirúrgico, foi atestada pelo médico especialista, que, após avaliação médica, constatou a necessidade da cirurgia reparadora.

Saliento que, os procedimentos cirúrgicos pleiteados não possuem finalidade estética, sendo complemento ao procedimento anterior e de suma importância para a continuação da perda de peso e de melhor qualidade de vida da autora.

Neste ponto, ressalto que, havendo indicação médica, não se justifica a negativa de custeio em razão de o procedimento cirúrgico não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Ante o exposto, cabe a parte ré a autorizar, custear, fornecer o procedimento cirúrgico de abdominoplastia de que necessita a Autora imediatamente, para dar continuidade a cura da patologia de obesidade mórbida.

Passo a analisar o pedido de compensação por dano moral.

Como regra geral, o dano moral decorre de situações que transcendem o grau aceitável de frustrações no âmbito das relações privadas, à luz da boa-fé objetiva e outros princípios que impõem um parâmetro de comportamento aos envolvidos no ambiente contratual.

No caso em apreço, não há dúvidas de que o dano moral foi configurado.

Há comportamento contraditório absolutamente incompatível com a boa-fé objetiva e que transcende ao nível de frustrações juridicamente aceitável no campo do inadimplemento.

A parte autora tem uma orientação dos médicos da operadora e orientação diversa do setor administrativo da própria operadora.

Enquanto a operadora desconsidera sua própria orientação técnica, a parte se vê com o comprometimento gradualmente pior de sua saúde.

Nota-se que o dever de boa-fé é ainda mais rigoroso em contratos de natureza securitária, conforme art. 765 do Código Civil: "O segurado e o segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes".

Além disso, viola-se direito básico do consumidor (art. 6º, III do CDC), por meio de informações contraditórias prestadas no âmbito da própria operadora.

Da mesma forma entende o Superior Tribunal de Justiça, ao consignar que "A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar psicologicamente a situação e o espírito do beneficiário" (AgInt no AREsp 1681104/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 16/04/2021).

Não se nega que, em casos diversos, o Superior Tribunal de Justiça consigna que "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral" (AgInt no REsp 1705240/RJ, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).

Contudo, as particularidades desse caso o afastam do dano moral presumido, restando devidamente fundamentado na presente sentença as razões da condenação.

Uma vez reconhecida sua ocorrência, o arbitramento do dano moral é questão complexa, em relação a qual o ordenamento jurídico carece de parâmetros mais objetivos.

A doutrina e jurisprudência reconhecem alguns parâmetros, como evitar indenização simbólica e enriquecimento sem causa; não aceitar tarifação ou tabelamento do dano; considerar a gravidade e a extensão do dano; a repercussão pública do dano; caráter antissocial da conduta lesiva; contexto econômico; grau de dolo ou culpa das partes; etc. (DINIZ, Maria Helena, apud GONÇALVES, Carlos Roberto.

Direito Civil Brasileiro, Vol.

IV.

Responsabilidade Civil. 5ª edição.

São Paulo: Saraiva, 2010, p. 402-403).

O valor postulado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é claramente excessivo e tende ao enriquecimento sem causa.

Não houve, ainda, comprometimento maior da saúde da parte autora pela demora.

As frustrações ocorreram no campo da boa-fé e vício de informações - que apesar de configurarem o dever de reparação moral, não o autorizam no valor indicado na inicial.

Entendo que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar a parte autora pelas frustrações extrapatrimoniais, sem promover seu enriquecimento sem causa, tampouco arruinará fornecedor de grande porte.

Por todo o exposto, rejeito a preliminar suscitada pela demandada, ao tempo em que confirmo a liminar de fls. 90-104 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos contidos na inicial, resolvendo-se o processo, com julgamento de mérito, nos termos do art. 487, I do CPC, para: a) CONDENAR a demandada UNIMED METROPOLITANA DO AGRESTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a proceder com a a autorização e a cobertura, pelo Plano de Saúde Agravado, da cirurgia reparadora de Mastopexia com prótese (01 par de implantes texturizados de silicone), correção cirúrgica de lipodistrofia cirúrgica, bem como os honorários de auxiliar fixados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) e instrumentadora R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais), nos termos indicados pelo Médico responsável pelo tratamento da paciente, ficando estabelecido o prazo de 5 (cinco) dias para o cumprimento da obrigação, sob pena de multa, com periodicidade diária, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), obedecendo-se ao limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

B) CONDENAR a demandada ao pagamento de compensação por dano moral, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de juros de mora de 1% desde a citação até a sentença e, a partir daí, juros e correção monetária pela SELIC.

Ante a sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, os quais arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § º, do Código de Processo Civil.

Se opostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões em 5 (cinco) dias e, após, autos conclusos para sentença.

Caso seja interposto recurso de apelação em face da sentença, determino desde logo: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresentem apelações adesivas, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010,§ 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, § 3º do CPC/2015).

Publique-se, registre-se, intimem-se e ocorrendo cumprimento voluntário da sentença, expeça-se desde logo alvará e arquivem-se.

Cumpra-se.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Expedientes necessários.

Cumpra-se.

Maceió,10 de junho de 2025.

Ney Costa Alcântara de Oliveira Juiz de Direito

ADV: Yuri Henrique Oliveira da Rosa (OAB 16957/AL) Processo 0730586-42.2023.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Giuliane Alves de Souza - DECISÃO Considerando que o requerido foi devidamente citado (fl. 108/109) e não apresentou contestação no prazo legal, decreto sua revelia, na forma do art. 344 do CPC.

Considerando que a revelia não induz necessariamente à procedência do pedido, pois cabe ao autor provar fato constitutivo de seu direito, intimem-se as partes para manifestarem interesse na produção de provas, devendo juntar rol de testemunhas,no prazo de 15 dias, se for o caso.

Providências necessárias.

Maceió , 18 de março de 2025.

Ney Costa Alcântara de Oliveira Juiz de Direito