TJAL - 0709965-53.2025.8.02.0001

ADV: FABIO RIBEIRO MACHADO LISBOA (OAB 10529/AL), Renata Sousa de Castro Vita (OAB 24308/BA) Processo 0709965-53.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Beatriz Andrade Souza Lima - Réu: Amil Assistência Médica Internacionals/a - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no artigo 384, §3º, I, do Provimento n.º 13/2023, da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de Alagoas, fica a parte autora intimada, por seu advogado(a), para se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, sobre a contestação, com especial atenção às preliminares e/ou documentos apresentados na defesa.

ADV: FABIO RIBEIRO MACHADO LISBOA (OAB 10529/AL), Renata Sousa de Castro Vita (OAB 24308/BA) Processo 0709965-53.2025.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Beatriz Andrade Souza Lima - Réu: Amil Assistência Médica Internacionals/a - DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e danos morais proposta por BEATRIZ ANDRADE SOUZA LIMA, qualificada na inicial, em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, igualmente qualificada nos autos.

Narra a exordial, que a autora vem sofrendo com fortes dores em seu joelho, apresentando dor, limitação e cisto, necessitando do tratamento médico solicitado pelo Dr.

Ricardo Cavalcante, médico ortopedista.

Narra ainda, que o tratamento foi negado/ cancelado pelo plano de saúde, apesar do relatório devidamente fundamentado.

Requer a concessão de tutela provisória de urgência a fim de determinar que a parte ré realize a cirurgia requerida por seu médico. É o breve relatório.

Do pedido de justiça gratuita Diante da documentação acostada aos autos, concedo a autora as benesses da assistência judiciária gratuita, em respeito as determinações contidas no art. 98 e art. 99 da Lei nº. 13.105/2015 (Código de Processo Civil - CPC/2015).

Da inversão do ônus da prova A relação jurídica estabelecida entre as partes é uma relação de consumo, posto que tem por objeto um serviço - o serviço de plano de saúde - prestado pelo réu (fornecedor) no mercado de consumo, passível de apreciação econômica (mensalidades do plano), e do qual o autor (consumidor) se utiliza como destinatário final, o que preenche os requisitos exigidos pelos art. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim assegurar a igualdade material.

Em que pese bastar apenas um dos requisitos para a inversão, o caso em tela preenche as duas condições.

De um lado o consumidor é hipossuficiente - vulnerável do ponto de vista técnico, fático, jurídico e informacional em relação ao fornecedor; de outro, suas alegações são verossímeis, como se verá adiante.

Assim com fulcro no art. 6º, VIII, do CDC DECIDO POR INVERTER O ÔNUS DA PROVA.

Passo à análise do pedido de tutela provisória de urgência. É evidente que quem contrata um plano de saúde o faz com o objetivo de ter restabelecida sua saúde quando for acometido por algum mal e confia em que, quando necessitar, será pronta e eficazmente atendido pelo plano, com os exames, consultas e procedimentos, solicitados pelos médicos, devidamente autorizados e realizados.

Quem contrata um plano de saúde privado, portanto, busca a segurança de que terá ao seu dispor, assim que precisar, tudo o que necessita para restabelecer seu estado normal de saúde, ou, pelo menos, atenuar seu sofrimento, sem ter que recorrer ao deficitário serviço público de saúde.

No presente caso, cinge-se a questão sobre a possibilidade ou não de o plano de saúde autorizar/custear a cirurgia requerida por seu médico assistente.

Conquanto a negativa da cobertura se deu em razão de limitação contratual ou o tratamento se encontre, ou não, no rol da ANS, ou não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT), o caso dos autos deve ser visto à luz dos princípios constitucionais do direito à vida e à saúde, além da proteção conferida pelo Código de Defesa do Consumidor.

Até porque a suposta inaplicabilidade da Lei nº 9656/98, motivo da negativa, deve ser desde logo rejeitada.

Primeiro porque, em se tratando de contrato de execução continuada, e tendo os fatos ocorridos no período da vigência da nova lei, deve esta incidir no caso em exame.

O que se denota, em sede de cognição sumária, é que cláusula que exclui a cobertura de procedimentos de qualquer tipo, desvirtua a finalidade do próprio contrato, qual seja, a proteção à saúde da autora.

Não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora dos serviços em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao art. 6°, inc.

III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4°, do CDC.

A jurisprudência tem entendimento consolidado quanto a obrigação do plano de saúde no fornecimento do exame requerido. É o que se extrai dos precedentes abaixo transcritos: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO LIMINAR CUJO TEOR DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE AGRAVANTE CUSTEASSE A REALIZAÇÃO DO EXAME DENOMINADO SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA, BEM COMO A EFETIVAÇÃO DA COLETA DE LIQUOR COM RAQUIMANMETRIA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO IMPORTE DE R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS).

PEDIDO DE REFORMA DO DECISUM SOB A ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE PROCEDIMENTO NÃO OBRIGATÓRIO E NÃO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE, PORQUANTO NÃO PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA RESOLUÇÃO N.º 428/2017DA ANS.

REJEITADO.

DIRETRIZES DA ANS QUE NÃO SÃO TAXATIVAS, SENDO ENQUADRADAS COMO"RECOMENDAÇÕES" AO PLANO, DE FORMA QUE DEVEM PREVALECER AS DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS QUE REGEM A RELAÇÃO JURÍDICA.

EXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL QUANTO À PATOLOGIA DA PARTE RECORRIDA.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER OS MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DA DOENÇA, QUE SÓ PODE SER DELIMITADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR A PACIENTE.

PARTE AGRAVADA QUE JUNTOU DOCUMENTAÇÃO SUFICIENTE À DEMONSTRAÇÃO DA URGÊNCIA E DA NECESSIDADE DOS EXAMES SOLICITADOS.

CLÁUSULAS RESTRITIVAS AO DIREITO DO CONSUMIDOR DEVEM SER PREVISTAS EM DESTAQUE.

INTELIGÊNCIA DO ART. 54, § 4º, DO CDC.

ARGUMENTO DE QUE A DECISÃO AGRAVADA É IRREVERSÍVEL.

NÃO ACATADO.

PLEITO SUBSIDIÁRIO NO SENTIDO DE QUE A CONSUMIDORA PRESTE CAUÇÃO.

POSSIBILIDADE DE A RECORRIDA REALIZAR O RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS POSTERIORMENTE.

PEDIDO DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO À ANS.

INDEFERIDO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

UNANIMIDADE.(TJ-AL - AI: 08060219820188020000 AL 0806021-98.2018.8.02.0000, Relator: Des.

Fábio José Bittencourt Araújo, Data de Julgamento: 20/03/2019, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação:20/03/2019) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA.

CRIANÇA QUE APRESENTA RETARDAMENTO GRAVE,IMPOSSIBILITANDO SEU CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO, SEM DIAGNÓSTICO DEFINIDO.

Sentença de procedência para confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela de urgência, condenando a ré a autorizar e/ou custear o exame EXOMA; para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais de R$5.000,00; e a pagar custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

Apelação da parte ré.

Apelante alega que a sentença deveria ser anulada, ante a ausência de análise dos embargos de declaração.

Na hipótese, esta relatora utilizou-se do permissivo constante no inciso I, do artigo 932, do CPC e determinou o retorno dos autos ao juízo de origem, para que apreciasse os embargos de declaração opostos pela parte ré.

Decisão dos embargos em nada modificou o dispositivo da sentença, limitando-se a sanar omissões no que concerne à sua fundamentação.

Além disso, as partes foram intimadas para ratificar tanto o recurso quanto as contrarrazões.

Não se declara nulidade de ato processual quando ausente qualquer prejuízo para as partes.

Parte autora fez prova do fato constitutivo de seu direito ao apresentar documento emitido pelo médico que a acompanhava, indicando a necessidade do exame, bem como outros documentos médicos e as negativas de autorização da ré,desincumbindo-se do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC.

A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir a integridade física do segurado.

O caso dos autos revela circunstância excepcional,consubstanciada na necessidade de submeter a autora a exame de sequenciamento genético (EXOMA), a fim de identificar possíveis mutações que apontem determinadas patologias que, se não tratadas atempo, tornariam inócua a finalidade principal do ajuste celebrado,que é a de assegurar o amparo à saúde e à vida - e, no caso, também garantir o máximo desenvolvimento cognitivo e motor da criança.

O rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS consiste apenas em diretriz apresentada pela agência reguladora às seguradoras de saúde, periodicamente revista.

Ainda que assim não fosse, o exame de sequenciamento completo do EXOMA consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, conforme se constata em consulta realizada no sítio da agência reguladora.

Precedentes.

Criança que, em razão da recusa do plano de saúde, não realizou exame necessário ao diagnóstico e devido tratamento.

Dano moral configurado.

Valor da indenização que observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Sentença mantida.

Majoração dos honorários.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.(TJ-RJ - APL: 00200691120208190014, Relator: Des(a).

SÔNIA DE FÁTIMA DIAS, Data de Julgamento: 23/11/2021, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/11/2021.

Ainda neste mesmo entendimento, a Lei 14.454/2022 ampliou a cobertura dos planos de saúde, extinguindo o rol taxativo para exames, tratamentos, terapias e medicamentos.

De acordo com o preceito legal, o Rol da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Vejamos: Art. 10, § 12, O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Além disso, é cediço que compete ao médico que acompanha o estado de saúde da paciente recomendar qual procedimento é necessário para condução do tratamento, como se comprova através do relatório médico de fls.23/25.

Seguindo essa linha, é o entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, (...)o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJe 31.03.2011).

Como se não bastasse, a conduta da parte ré agride frontalmente o direito a saúde e a vida.

O respeito à vida humana é uma das maiores ideias de nossa civilização e o primeiro princípio da moral médica.

Sendo assim, o perigo da demora (periculum in mora), pressuposto da tutela provisória, é flagrante.

Além de tudo o que até aqui se disse, cumpre salientar, correndo o risco de parecer repetitivo, que a negativa na autorização do procedimento pode acarretar sérios danos a saúde da autora, motivo pelo qual é imprescindível a prévia atuação do Judiciário no sentido de evitar tais danos.

Lembro, ainda, que o art. 300, §2º, do CPC/15 autoriza a concessão liminar da tutela de urgência que poderá, a qualquer momento, ser modificada ou revogada (art. 296, CPC/15).

Por fim, em que pese a providência jurisdicional impor uma obrigação de fazer que, uma vez realizada, não tem como ser desfeita no plano dos fatos, entendo que a irreversibilidade do provimento antecipado (art. 300, §3º, CPC/15) não constitui, no presente caso, um óbice à concessão da medida liminar, porquanto, caso a parte autora venha a restar vencida ao final do processo, subsiste a possibilidade de ressarcir o plano demandado com o equivalente em pecúnia.

Não há, pois, o risco de irreversibilidade do provimento antecipado.

Assim, com fundamento do art. 300 do CPC/15, DEFIRO a medida antecipatória de urgência requerida, pelo que determino que a parte ré AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONA S.A., autorize/custeie o procedimento cirúrgico requerido pelo médico que acompanha a paciente.

A parte ré deverá cumprir a decisão dentro do prazo de 05 (dez) dias, a partir de sua intimação, após o qual passará a incidir multa de R$ 1.000,00 (mil reais) diários, até o limite máximo de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Intime-se e cite-se a parte ré para contestar a presente ação.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém, na íntegra, a petição inicial e os documentos.

Deixo para momento oportuno a análise da conveniência de designar a realização de Audiência de Conciliação.

Ressalte-se que, conforme indica o art. 334, § 4º, I da lei processual civil, não haverá audiência de conciliação se ambas as partes manifestarem, expressamente, desinteresse na composição consensual.

Publique-se.

Intime-se.

Maceió , 11 de março de 2025.

José Cícero Alves da Silva Juiz de Direito